Planos de saúde: Decisão do STJ afeta o rol de cobertura

Entenda do que se trata e como lhe afeta.

Uma recente decisão do STJ surpreendeu os beneficiários de planos de saúde, segundo a nova decisão os planos não serão mais obrigados a cobrir procedimentos fora da lista da ANS.

Mas como isso impacta os principais envolvidos?

Irei te esclarecer para que possa compreender a situação.

Em primeiro lugar, é importante te explicar o que foi julgado e como ocorreu?
Pois bem, o STJ decidiu na quarta feira dia (08/06) se o rol de cobertura dos planos seria exemplificativo ou taxativo.

O que isso significa? Veja a diferença dos dois entendimentos.

Cobertura Exemplificativa?

Significa que os planos de saúde não se limitam a cobrir a lista elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou seja, o rol da agência serve apenas como um exemplo para o tratamento básico que o usuário deveria ter.

Esse entendimento beneficiaria os usuários de plano de saúde.

Já a cobertura taxativa é:

Diferentemente do anterior, na cobertura taxativa o plano de saúde não está obrigado a cobrir procedimentos fora da lista da ANS, isto é, a cobertura é limitada a essa lista.
Esse posicionamento é mais favorável aos planos de saúde.

Pois eles poderão realizar uma projeção dos custos e montar seus preços mais equitativamente, baseados em uma lista prévia, pelo cálculo da previsibilidade e sinistralidade, esse é o entendimento da maioria do STJ.

Mas qual era o entendimento anterior?

A lista da ANS era considerada pela maioria do judiciário como exemplificativa. Nos casos de negativa de procedimentos, como: cirurgias, exames e medicamentos, o usuário poderia recorrer à justiça e ter a cobertura.

Como ficará a situação agora?

Segundo o STJ foi definido que a cobertura do plano de saúde é taxativa, ou seja, eles são apenas obrigados a cobrir os procedimentos listados na Lista da ANS.
Sendo assim, se precisar de um procedimento que não esteja na lista da ANS, o usuário/consumidor não terá a cobertura do plano, bem como, ficará mais difícil reverter essa negativa pela via judicial.

Situação atual dos pacientes:

Muitos pacientes não conseguirão começar ou dar continuidade a um tratamento médico com a cobertura atual do plano de saúde baseado no rol da ANS, caso não estejam em algumas das exceções a seguir:

Existem exceções, ENTENDA:

Para ter cobertura fora do rol da ANS, é preciso seguir as seguintes normas:

1. A incorporação do tratamento à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente;
2. Comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina;
3. Recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como: a Conite, Natijus ou Órgãos estrangeiros;
4. Seja realizado diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.

Em caso de exceção, poderá ser aplicada uma cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimentoextra rol.

Quem obteve liminar ou esteja com processos em andamento como fica?

Quem teve liminar deferida poderá tê-la revogada a qualquer momento ou no julgamento do mérito (sentença), caso o STF não mude esse entendimento.

Na mesma situação se encontram os que estão com os processos em andamento, ou seja, aqueles não transitados em julgados, pois os diversos juízes e tribunais poderão rever os entendimentos anteriores.

Assim, os usuários terão mais dificuldades para obterem sentença ou decisões favoráveis.

Providências que podem ser tomadas:

Apesar de tudo, a decisão poderá ser revertida no STF.

Os 48 milhões de usuários de planos de saúde e representantes poderão tomar pelo menos 2 providências:

1. Cobrar uma atualização mais periódica da lista da ANS (Poder Executivo) para que ela reflita o progresso científico atual;

2. Cobrar um entendimento do STF mais flexível, ou seja, mais voltado a proteção aos direitos básicos dos pacientes/usuários dos planos de saúde.

Enfim, a decisão é um retrocesso ao direito à saúde dos usuários de planos de saúde, bem como, não considera o desconhecimento técnico do consumidor sobre o rol extenso da ANS, no momento de contratação do plano de saúde.