Plano de saúde nega exame à autista e STJ garante direito e indenização

Ementa

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.”. (AgInt no AREsp 1.970.665/RJ)

Em decisão paradigmática, o Superior Tribunal de Justiça reafirmou a proteção ao direito à saúde de crianças com transtorno do espectro autista (TEA), condenando um plano de saúde pela negativa injustificada de um exame essencial. A negativa não só desrespeitou as diretrizes médicas, mas também provocou abalo emocional na família da criança de apenas dois anos.

Este artigo é leitura essencial para:

• Pais e responsáveis por crianças com autismo;
• Pacientes com transtornos que demandam tratamentos específicos;
• Pessoas que tiveram exames ou terapias negadas por planos de saúde;
• Advogados que atuam na área de direito da saúde.

Vamos explicar a decisão, os fundamentos jurídicos aplicados, as lições que podem ser extraídas e como você pode agir diante de uma negativa semelhante.

Recusa de exame por plano de saúde a autista gera dano moral – STJ

O caso julgado no AgInt no AREsp 1.970.665/RJ envolveu um menor, representado por sua mãe, que teve negado pelo plano de saúde UNIMED a autorização para realizar um exame de sequenciamento de exoma completo, essencial para o diagnóstico preciso do TEA. A negativa foi justificada pela não inclusão do exame no rol da ANS.

O STJ, porém, considerou a recusa abusiva e caracterizadora de dano moral, uma vez que o procedimento era indicado pelo médico assistente e o plano previa cobertura para a doença.

Nas palavras do acórdão: “[…] recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo”. O valor fixado a título de indenização foi de R$ 10.000,00.

Como advogado atuante em casos de direito à saúde, comento: o entendimento reafirma a função dos planos de saúde como instrumentos de proteção da vida e dignidade, não podendo usar o rol da ANS como escudo para descumprir prescrições médicas.

Decisão do STJ sobre plano de saúde e exame de autista: obrigação, dano moral e fundamentos jurídicos

A decisão do STJ aplicou teses jurídicas consolidadas:

1. Rol da ANS é exemplificativo: Conforme o julgamento do EREsp 1.889.704/SP, o rol de procedimentos da ANS não é taxativo. Pode haver exceções se o tratamento for necessário e eficaz.
2. Princípio da dignidade da pessoa humana: A negativa de cobertura violou direito fundamental, agravando o sofrimento da família.
3. Súmulas e precedentes: A jurisprudência do STJ está consolidada na defesa de tratamentos para TEA. Também foram citadas as Súmulas 83/STJ e 209/TJRJ.
4. Boa-fé objetiva e função social do contrato: O plano de saúde agiu em desconformidade com o dever de cooperação.
5. Recusa injustificada gera dano moral: Não se trata de mero aborrecimento, mas de lesão que compromete a saúde de uma criança.

O STJ reforça que o dano moral está presente mesmo sem prova de prejuízo material, quando há frustração do direito à saúde garantido constitucionalmente.

Direitos de paciente autista nos planos de saúde: o que esta decisão ensina

Este julgamento ensina lições valiosas para outras pessoas na mesma situação:

• Se o tratamento é prescrito por médico habilitado e está relacionado à doença coberta, o plano deve custear.
• O rol da ANS é referencial, não pode impedir o acesso a terapias inovadoras.
• Famílias que sofrem com a recusa podem buscar o Judiciário, inclusive com pedido de tutela de urgência.
• O dano moral é reconhecido mesmo em situações que, para os planos, seriam meramente administrativas.

Esse precedente também fortalece a luta de associações de autismo e é um alerta aos planos: a negativa imotivada pode sair caro.

Passo a passo para obrigar plano de saúde a cobrir tratamento ou exame para autista

1. Consulte um médico e obtenha laudo detalhado: O laudo é a principal prova da necessidade do exame ou tratamento.
2. Solicite a autorização formal ao plano de saúde: Sempre por escrito ou via protocolo oficial.
3. Em caso de negativa, registre a recusa: Guarde documentos, e-mails e protocolos.
4. Procure um advogado especializado: Com base no laudo e na negativa, o advogado ajuíza a ação com pedido de tutela antecipada.
5. Peça indenização por danos morais e materiais: A jurisprudência está do lado do consumidor.
6. Acompanhe o processo com apoio técnico e emocional: Famílias precisam estar amparadas.

Processos como esse exigem preparo jurídico e estratégia. Nosso escritório atua com êxito em casos similares, com empatia e compromisso com os direitos humanos.

Advogado especialista em plano de saúde e direitos do autista

A decisão do STJ que estamos comentando, reforça que planos de saúde não podem recusar exames ou tratamentos essenciais para crianças com TEA. A negativa injustificada gera obrigação de fazer e indenização.

Se você enfrenta situação semelhante, não está sozinho. Nosso time de advogados está pronto para analisar seu caso e buscar soluções efetivas.

Acesse o tribunal e saiba mais sobre o processo: AgInt no AREsp 1.970.665/RJ (2021/0255012-5)

Perguntas frequentes sobre o tema

Planos de saúde podem recusar exames prescrito para autista?
Não. Se o exame for prescrito por médico habilitado e relacionado à doença coberta, a recusa é considerada abusiva.

A recusa de exame dá direito a indenização por danos morais?
Sim. O STJ entende que a negativa injustificada viola direitos fundamentais e gera dano moral.

O rol da ANS é obrigatório para os planos de saúde?
Não de forma absoluta. O STJ entende o rol como exemplificativo, podendo ser superado em situações específicas.

Como agir diante da recusa de um plano de saúde para autista?
Documente a negativa, procure um advogado especializado e avalie ação judicial com pedido de urgência.

Leia também:

1. Planos de Saúde e Autismo: Como Garantir Cobertura Completa – Orientações sobre legislação, teses jurídicas e estratégias para assegurar cobertura integral de planos para crianças com TEA

2. Autismo: Plano de Saúde Não Pode Exigir Laudo para Terapia – Explica decisão judicial que proibiu exigência de laudo médico trimestral para autorizar terapias de autismo

3. Plano de Saúde para Crianças Autistas: Decisão Judicial Crucial – Caso do TJ‑PE que garantiu a manutenção do plano após demissão do pai para preservar o tratamento da criança

4. Plano de saúde condenado por negar tratamento a criança TEA! – Caso prático onde operadora foi condenada a pagar R$ 10 mil por negar tratamento multiprofissional a criança com TEA

Referências:

1. STJ – Tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde
   A Terceira Turma do STJ decidiu que planos devem cobrir integralmente terapias multidisciplinares prescritas para TEA, inclusive fora da rede credenciada, e reembolso integral se houver violação contratual ou normativa da ANS

2. STJ – Plano de saúde que nega tratamento a autistas deve pagar indenização por danos morais
   STJ consolidou entendimento de que negar tratamento a autista é abusivo e gera obrigação de indenizar por danos morais, mesmo se técnica não estiver no rol da ANS

Dr Tiago Reis

Dr. Tiago O. Reis, OAB/PE 34.925, OAB/SP 532.058, OAB/RN 22.557

Advogado há mais de 12 anos e sócio-fundador da Reis Advocacia. Pós-graduado em Direito Constitucional (2013) e Direito Processual (2017), com MBA em Gestão Empresarial e Financeira (2022). Ex-servidor público, fez a escolha consciente de deixar a carreira estatal para se dedicar integralmente à advocacia.

Com ampla experiência prática jurídica, atuou diretamente em mais de 5.242 processos, consolidando expertise em diversas áreas do Direito e oferecendo soluções jurídicas eficazes e personalizadas.

Atualmente, também atua como Autor de Artigos e Editor-Chefe no Blog da Reis Advocacia, onde compartilha conteúdos jurídicos atualizados, orientações práticas e informações confiáveis para auxiliar quem busca justiça e segurança na defesa de seus direitos.