Ementa

“PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER NEGATIVA COBERTURA CIRURGIA BARIÁTRICA – DANO MORAL Negativa de cobertura de cirurgia bariátrica sob a alegação de ausência de atendimento às diretrizes estabelecidas pela ANS Alegação da ré de ausência de tratamento clínico
ao menos por dois anos, e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos Exigência que não se justifica, diante da necessidade e indicação médica para a cirurgia – Suficiência do relatório do cirurgião que acompanha o tratamento da autora.

Preenchimento dos requisitos descritos na resolução normativa, notadamente o IMC
mínimo de 35 Kg/m² (autora possui IMC=38 Kg/m²), tendo como doenças associadas depressão, DRGE, dislipidemia e esteatose hepática Abusividade da negativa – Afronta ao art. 51, inciso IV do CDC e Súmula nº 102 do TJ/SP – Dano moral configurado ante a negativa injustificada e abusiva Situação de aflição e sofrimento
– Momento de preocupação com a saúde, já sofrendo com comorbidades –

Indenização fixada em R$ 10.000,00 que é bastante razoável a reprimir o ato, sem aviltar ou implicar em enriquecimento a quem a recebe Sentença reformada para acolher o pedido de indenização por danos morais, com a condenação da ré ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais em 15% do valor atualizado da condenação” – RECURSO PROVIDO. (TJ-SP, Apelação nº 1010883-97.2016.8.26.0011)

Imagine conviver com obesidade mórbida, associada a doenças como refluxo gastroesofágico, depressão e problemas no fígado. Agora, imagine receber de um médico especialista a indicação expressa para realizar a cirurgia bariátrica – e, em seguida, ver o plano de saúde negar o procedimento, alegando que você não atende às “diretrizes da ANS”.

Foi exatamente o que aconteceu com G.A., paciente que viu seu direito à saúde ser colocado em xeque por uma negativa abusiva. Sem alternativa, ela procurou a Justiça. O resultado? Uma vitória importante, não só para ela, mas para todos que dependem de cobertura médica em casos semelhantes.

Ao longo deste artigo, vamos comentar de forma aprofundada:

• O que o Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu nesse caso de cirurgia bariátrica.
• As principais teses jurídicas que sustentaram a decisão.
• Como outras pessoas podem usar essa jurisprudência para fazer valer seus direitos.
• O passo a passo prático para garantir a cobertura de uma bariátrica negada pelo plano.

Mais do que narrar uma decisão judicial, este texto é um alerta e um guia para quem vive o dilema de ter a cirurgia bariátrica negada.

Cirurgia bariátrica e negativa de cobertura – Jurisprudência Comentada TJ-SP

A obesidade mórbida não é apenas uma questão estética – é uma doença crônica grave, com riscos de evolução para quadros como diabetes, hipertensão e doenças cardiovasculares. No caso julgado pelo TJ-SP, a paciente apresentava IMC de 38 e sofria de depressão, DRGE, dislipidemia e esteatose hepática.

O médico cirurgião geral que a acompanhava indicou a cirurgia bariátrica por videolaparoscopia como medida necessária e urgente para preservar sua saúde. Ainda assim, o plano de saúde negou a cobertura, alegando que ela não havia cumprido o período mínimo de tratamento clínico exigido pela ANS e que não possuía histórico de obesidade por mais de cinco anos.

O Tribunal, no entanto, entendeu que:

• A decisão médica deve prevalecer sobre a interpretação restritiva da operadora.
• O artigo 51, IV do Código de Defesa do Consumidor proíbe cláusulas abusivas que restrinjam direitos essenciais.
• A Súmula 102 do TJ-SP estabelece que, havendo indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura sob alegação de ausência no rol da ANS.

Nas palavras da relatora, desembargadora Ângela Lopes:

“Não pode o plano de saúde se sobrepor ao médico e negar a cobertura ainda que não tenham sido cumpridos todos os requisitos previstos pela ANS, já que cabe apenas ao médico especializado avaliar se a paciente faz ou não jus ao tratamento.”

Além de garantir a realização da cirurgia bariátrica, o TJ-SP reconheceu o dano moral e fixou indenização de R$ 10.000,00.

Essa decisão reforça que o contrato de plano de saúde tem função social e deve ser interpretado de forma a proteger a vida e a saúde do paciente.

Decisão judicial do TJ-SP sobre negativa de cirurgia bariátrica

O julgamento foi claro ao apontar que a negativa da cirurgia bariátrica configurou abuso de direito por parte da operadora. A Corte analisou os seguintes fundamentos:

1. Prevalência da indicação médica – Somente o médico que acompanha o paciente tem condições de avaliar a necessidade do procedimento.
2. CDC como norma protetiva – O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de planos de saúde, garantindo que cláusulas restritivas sejam interpretadas em favor do consumidor.
3. Súmula 102 do TJ-SP – Determina que a negativa de tratamento prescrito é abusiva, mesmo que o procedimento não conste no rol da ANS.
4. Comprovação dos requisitos clínicos – No caso, a paciente preenchia os critérios técnicos, como IMC superior a 35 e comorbidades associadas.

O Tribunal ainda citou precedentes do STJ, como o REsp 980.326/RN, que reconhece que a cirurgia bariátrica, quando indicada por razões médicas, é essencial à sobrevida do paciente e não pode ser tratada como procedimento estético.

Essa linha de entendimento é importante para qualquer pessoa que enfrente negativa semelhante: o plano de saúde não pode substituir a avaliação médica por critérios administrativos.

Lições para quem teve a cirurgia bariátrica negada pelo plano de saúde

Casos como este deixam lições valiosas para segurados de planos de saúde:

• A palavra do médico vale mais do que a da operadora – Se um profissional credenciado atesta a necessidade da cirurgia bariátrica, o plano não pode recusar com base em protocolos internos.
• A ANS não define limites absolutos – O rol da ANS é exemplificativo e não pode ser usado para negar tratamento quando há indicação médica fundamentada.
• Dano moral é possível – Negar procedimento essencial, causando sofrimento e risco à saúde, pode gerar indenização financeira.
• Documentos são fundamentais – Guarde laudos, relatórios médicos, protocolos de atendimento e toda a comunicação com o plano.
• A Justiça é uma via eficaz – Tribunais têm decidido de forma consistente a favor do paciente nesses casos.

Esses pontos mostram que, se você teve a cirurgia bariátrica negada, não deve aceitar a recusa como definitiva. Há jurisprudência consolidada a seu favor.

Passo a passo para garantir a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde

1. Obtenha relatório médico detalhado – Deve conter diagnóstico, histórico clínico, IMC, comorbidades e justificativa para a cirurgia bariátrica.
2. Solicite formalmente a cobertura – Protocole o pedido junto ao plano e guarde o número de protocolo.
3. Peça a negativa por escrito – Isso é um direito garantido pela Resolução Normativa 395/2016 da ANS.
4. Registre reclamação na ANS – Pode ser feito online ou pelo telefone 0800 701 9656.
5. Procure um advogado especializado – Um profissional experiente saberá ingressar com ação judicial, inclusive com pedido de liminar.
6. Ação judicial com pedido de tutela de urgência – Em muitos casos, a Justiça determina a realização da cirurgia bariátrica em poucos dias.
7. Peça indenização por dano moral, se cabível – Casos de risco à saúde e sofrimento comprovado têm forte respaldo para indenização.

Esse roteiro aumenta significativamente as chances de obter a cirurgia bariátrica com rapidez, mesmo diante da resistência da operadora.

Advogado especialista em negativa de cirurgia bariátrica

Nessa jurisprudência comentada, a decisão do TJ-SP no processo 1010883-97.2016.8.26.0011 é mais um marco na luta contra negativas abusivas de cobertura de cirurgia bariátrica. Ela reforça que a saúde e a vida do paciente estão acima de critérios burocráticos e que o plano de saúde deve respeitar a prescrição médica.

No escritório Reis Advocacia, atuamos diariamente em casos assim, defendendo o direito de nossos clientes de terem acesso ao tratamento indicado por seus médicos. Nossa experiência mostra que entrar com ação judicial pode ser o caminho mais rápido e seguro para garantir a cirurgia bariátrica e, em muitos casos, obter indenização pelos danos sofridos.

Se você ou alguém que conhece está enfrentando a mesma situação, não espere que o problema se agrave. O conhecimento jurídico e a jurisprudência estão a seu favor.

Entre em contato agora para receber uma avaliação gratuita do seu caso e saber quais são as chances de sucesso na sua ação.

Acesse o tribunal e saiba mais sobre o processo: 1010883-97.2016.8.26.0011

Perguntas Frequentes sobre negativa de cirurgia bariátrica

1. Quais são os requisitos para conseguir a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde?
   Normalmente, é exigido IMC acima de 40 ou acima de 35 com doenças associadas, além de laudo médico detalhado. Porém, a Justiça pode flexibilizar esses critérios.
2. O plano de saúde pode negar cirurgia bariátrica indicada por médico?
   Não, quando a indicação é fundamentada, a negativa é considerada abusiva, mesmo que o procedimento não esteja no rol da ANS.
3. Quanto tempo demora um processo para garantir a cirurgia bariátrica?
   Com pedido de liminar, a autorização judicial pode sair em poucos dias. O processo completo pode levar meses.
4. É possível pedir indenização por danos morais na negativa de bariátrica?
   Sim. Quando a negativa causa sofrimento, agrava o estado de saúde ou coloca o paciente em risco, o dano moral é reconhecido.
5. O que fazer se o plano de saúde descumprir a ordem judicial sobre a bariátrica?
   O advogado pode pedir multa diária (astreintes) e até bloqueio judicial de valores para garantir o cumprimento.

Leia também:

1. Plano de Saúde Negou Bariátrica? Saiba Seus Direitos

   • Publicado há cerca de 4 semanas. Aborda a possibilidade de indenização por danos morais quando há negativa indevida de cobertura, cita entendimento do STJ sobre o rol da ANS e oferece um passo a passo prático para enfrentar essa situação judicialmente.

2. Negativa de Cobertura do Plano de Saúde? Como Resolver!

   • Publicado há aproximadamente 4 meses. Explica o que caracteriza negativa de cobertura, quando ela é considerada ilegal, como o STJ e tribunais vêm decidindo, e os caminhos legais para exigir cobertura ou reparação.

3. ANS: Resoluções Que Garantem Seus Direitos no Plano de Saúde

   • Publicado em abril de 2025 (atualizado em junho de 2025). Detalha os principais direitos assegurados pela ANS, como o rol de procedimentos obrigatórios, prazos máximos de atendimento, reembolso e o que fazer em caso de negativa de cobertura.

4. Indenização por Danos Morais em Casos de Negligência Médica

   • Publicado há cerca de 9 meses. Embora não trate diretamente da cirurgia bariátrica, explica os requisitos para reconhecimento de danos morais em casos que envolvem falha médica, reforçando a importância da comprovação do nexo entre o ato e o sofrimento.

5. Advogado especialista em direito médico: atuação nos casos de saúde

   • Contido na área de atuação “Médico e Saúde”. Destaca o papel do advogado especialista em casos envolvendo reajustes ou negativas abusivas por parte de planos de saúde.

Referências:

1. Súmula 102 do TJ‑SP — obrigação de cobertura diante de indicação médica
   Trata da obrigatoriedade de cobertura, mesmo que o procedimento não esteja listado no rol da ANS, desde que haja indicação médica clara — base jurídica essencial para casos de negativa de cirurgia bariátrica.

2. Aplicação da Súmula 102 em casos diversos no TJ‑SP
   Diversos acórdãos confirmando que, com prescrição médica, a negativa do plano de saúde é considerada abusiva — reforçando as teses sustentadas em seu artigo.

Dr Tiago Reis

Dr. Tiago O. Reis, OAB/PE 34.925, OAB/SP 532.058, OAB/RN 22.557

Advogado há mais de 12 anos e sócio-fundador da Reis Advocacia. Pós-graduado em Direito Constitucional (2013) e Direito Processual (2017), com MBA em Gestão Empresarial e Financeira (2022). Ex-servidor público, fez a escolha consciente de deixar a carreira estatal para se dedicar integralmente à advocacia.

Com ampla experiência prática jurídica, atuou diretamente em mais de 5.242 processos, consolidando expertise em diversas áreas do Direito e oferecendo soluções jurídicas eficazes e personalizadas.

Atualmente, também atua como Autor de Artigos e Editor-Chefe no Blog da Reis Advocacia, onde compartilha conteúdos jurídicos atualizados, orientações práticas e informações confiáveis para auxiliar quem busca justiça e segurança na defesa de seus direitos.