ANS: Resoluções Que Garantem Seus Direitos no Plano de Saúde

A saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal, e, no Brasil, milhões de pessoas contam com planos de saúde privados como forma de acesso a atendimento médico de qualidade. Para proteger os consumidores desse setor, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) edita normas e resoluções que regulamentam o funcionamento dos planos de saúde. Conhecer essas regras é essencial para garantir seus direitos e evitar abusos.

O que é a ANS e qual sua função?

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma autarquia vinculada ao Ministério da Saúde, criada pela Lei nº 9.961/2000. Sua principal função é regulamentar, controlar e fiscalizar o mercado de planos de saúde no Brasil.

A ANS atua garantindo o equilíbrio nas relações entre operadoras e beneficiários, promovendo a transparência, o acesso à informação e o respeito aos direitos dos consumidores.

Entre as principais competências da ANS, destacam-se:

• Regular as operadoras de planos de saúde.

• Autorizar funcionamento e fiscalizar condutas.

• Definir o rol de procedimentos obrigatórios.

• Zelar pelo cumprimento dos contratos.

• Estabelecer resoluções que garantem os direitos dos usuários.

Quais são os principais direitos garantidos pela ANS?

A ANS estabelece, por meio de suas resoluções normativas (RNs), uma série de direitos que devem ser assegurados pelas operadoras. Dentre os mais importantes estão:

1. Rol de Procedimentos Obrigatórios

A RN nº 465/2021 define o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, ou seja, a lista mínima de exames, tratamentos, cirurgias e consultas que os planos de saúde são obrigados a cobrir.

Esse rol é atualizado periodicamente com base em critérios técnicos e científicos, e passou a ser taxativo com exceções após decisão do STJ em 2022. Isso significa que os planos são obrigados a cobrir o que está na lista, salvo situações específicas autorizadas pela Justiça.

2. Direito à Portabilidade de Carências

A RN nº 438/2018 trata da portabilidade de carências. O consumidor pode mudar de plano de saúde, mesmo entre operadoras diferentes, sem precisar cumprir novas carências, desde que cumpra certos requisitos, como estar adimplente e respeitar prazos mínimos.

Essa medida aumenta a concorrência no setor e protege o beneficiário de permanecer em um plano com cobertura ou serviço insatisfatório.

3. Direito à Informação

Segundo a RN nº 389/2015, os planos devem fornecer aos usuários todas as informações de forma clara, objetiva e acessível. Isso inclui:

• Rede credenciada.

• Cobertura contratada.

• Carências e prazos máximos de atendimento.

• Indicadores de qualidade.

A transparência é uma ferramenta essencial para que o consumidor exerça sua autonomia na contratação e uso do plano.

4. Reembolso de Despesas Médicas

Quando o plano é do tipo livre escolha ou reembolso, o beneficiário pode escolher um prestador fora da rede credenciada e solicitar o reembolso, conforme as condições contratuais.

A ANS não regula valores de reembolso, mas determina que o contrato detalhe os percentuais e critérios aplicáveis.

5. Tempo Máximo para Atendimento

A RN nº 259/2011 estipula prazos máximos para que o beneficiário seja atendido, garantindo agilidade e evitando a demora excessiva. Alguns exemplos:

• Consultas básicas (clínico, pediatra, ginecologista): até 7 dias úteis.

• Consultas com demais especialistas: até 14 dias úteis.

• Exames laboratoriais: até 3 dias úteis.

• Urgência e emergência: atendimento imediato.

O descumprimento pode gerar multa para a operadora e ensejar ação judicial por dano moral.

6. Reajustes e Faixas Etárias

A RN nº 63/2003 regula os reajustes por mudança de faixa etária. Só podem ser aplicados em contratos individuais e familiares se estiverem previstos em contrato e se respeitarem as regras de proporcionalidade e não discriminação dos idosos (Estatuto do Idoso).

A ANS também autoriza os índices máximos de reajuste anual para planos individuais.

O que fazer em caso de negativa de cobertura?

A negativa de cobertura de um procedimento listado no rol da ANS ou claramente previsto em contrato é ilegal, salvo justificativa médica bem fundamentada. Nessas situações, o consumidor pode:

1. Exigir resposta por escrito da operadora.

2. Registrar reclamação na ANS (pelo telefone 0800 701 9656 ou no site da agência).

3. Buscar o Judiciário com apoio de advogado ou defensor público.

O STJ entende que a recusa indevida de cobertura pode gerar dano moral presumido, cabendo indenização.

Como reclamar ou denunciar abusos?

Caso o beneficiário sinta-se lesado, pode registrar reclamação nos seguintes canais:

• ANS: pelo site oficial ou telefone 0800 701 9656.

• Procon: que atua na defesa do consumidor.

• Justiça: ingressando com ação judicial.

A ANS também mantém o Índice de Reclamações das Operadoras, disponível para consulta pública, o que ajuda na escolha de planos com melhor avaliação.

Planos Coletivos: quais são as diferenças?

Os planos coletivos, empresariais ou por adesão, representam mais de 70% do mercado. Eles seguem regras próprias, como:

• Reajustes não regulados pela ANS (negociados entre operadora e contratante).

• Rescisão contratual sem justificativa após 12 meses.

• Possibilidade de aplicação de carências.

Apesar disso, os direitos básicos, como cobertura mínima, prazos de atendimento e acesso à informação, continuam assegurados pela ANS.

Resoluções que merecem atenção especial

A ANS edita constantemente resoluções que afetam diretamente a vida dos consumidores. Algumas merecem atenção:

• RN nº 465/2021: estabelece o novo Rol de Procedimentos.

• RN nº 509/2022: regula a notificação de inadimplência e prazos para cancelamento do plano por falta de pagamento.

• RN nº 518/2022: trata da contratação e troca de operadoras via meios digitais, aumentando a acessibilidade.

• RN nº 517/2022: define regras sobre reembolso e contratação de prestadores não credenciados.

Acompanhar essas normas é fundamental para manter-se bem informado e exercer seus direitos com segurança.

O impacto das decisões judiciais no setor de saúde suplementar

O Judiciário tem tido papel relevante na regulação indireta do setor. Muitas vezes, mesmo diante da taxatividade do rol, os tribunais autorizam tratamentos fora da lista da ANS com base em:

• Prescrição médica fundamentada.

• Existência de estudos técnicos.

• Ineficácia de outras terapias disponíveis.

Essas decisões ampliam a proteção do consumidor, mas também geram debates sobre sustentabilidade do setor e equilíbrio contratual.

As resoluções da ANS são ferramentas fundamentais para garantir a proteção dos usuários de planos de saúde. Elas determinam obrigações mínimas para as operadoras, promovem o equilíbrio nas relações contratuais e asseguram o respeito aos direitos dos consumidores.

Entender essas regras é essencial não só para fazer valer seus direitos, mas também para contratar um plano de saúde com mais segurança e consciência. Em caso de dúvida, sempre busque orientação jurídica especializada para garantir sua proteção.

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