Planos de saúde e negativa de cobertura: como exigir seu direito?

O plano de saúde existe para garantir tranquilidade e segurança nos momentos mais delicados: quando a saúde está em risco. Porém, milhares de brasileiros se deparam com negativas de cobertura ilegais, mesmo estando com o plano em dia, o contrato vigente e o tratamento prescrito por médico.

É o caso de pacientes que recebem um “não” para cirurgias de urgência, medicamentos de alto custo, tratamentos contínuos, exames essenciais, entre outros.

O que muitos não sabem é que a Justiça tem reconhecido essas negativas como abuso de direito, e em muitos casos, é possível conseguir:

• Cobertura imediata por liminar judicial;

• Indenização por danos morais;

• Reembolso integral dos gastos com o tratamento.

Neste artigo completo, elaborado por nossos especialistas em Direito à Saúde, você vai entender:

• O que é negativa de cobertura e quando ela é ilegal;

• Como o STJ e os tribunais vêm decidindo;

• Quando o plano é obrigado a cobrir exames, cirurgias e medicamentos;

• Quais os caminhos legais para garantir o tratamento;

• E como o escritório Reis Advocacia pode ajudar a resolver seu caso com rapidez e eficácia.

O que é negativa de cobertura?

A negativa de cobertura ocorre quando o plano de saúde se recusa a cobrir um procedimento solicitado pelo médico do paciente, sob alegações como:

• O procedimento não está no rol da ANS;

• O plano não cobre determinado tratamento;

• É necessário aguardar período de carência;

• O medicamento é de uso experimental;

• A rede credenciada não realiza o exame.

Embora existam cláusulas contratuais, muitas negativas são indevidas e ferem os princípios da boa-fé, da função social do contrato e do direito fundamental à saúde.

O que diz a lei?

A legislação brasileira protege o consumidor nesses casos por meio de diversas normas:

1. Código de Defesa do Consumidor (CDC)

O artigo 6º, incisos I e IV, garante:

“A efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos”
“A proteção contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços”

2. Constituição Federal

O artigo 196 da Constituição estabelece:

“A saúde é direito de todos e dever do Estado”

Por consequência, os planos de saúde – mesmo sendo empresas privadas – têm o dever de garantir tratamentos médicos quando há risco à saúde ou à vida do beneficiário.

Quando a negativa do plano é ilegal?

Veja os casos mais comuns em que a negativa é considerada indevida e abusiva pela Justiça:

❌ Alegar que o procedimento não está no Rol da ANS

O STJ já decidiu que o rol da ANS é exemplificativo, e não limitativo (REsp 1.733.013/SP).
Se o tratamento for indicado por médico responsável, deve ser coberto, mesmo fora da lista da ANS.

❌ Negar tratamento por ser de alto custo

A obrigação do plano é cobrir o tratamento adequado, e não o mais barato. Se a terapia de alto custo for necessária, a negativa é ilegal.

❌ Recusar cobertura de home care

Muitos planos recusam atendimento domiciliar. Porém, se for indicado por prescrição médica e estiver relacionado a tratamento já coberto, o paciente tem direito ao home care.

❌ Exigir carência em caso de urgência

A lei e os tribunais entendem que em caso de urgência ou emergência médica, a carência é afastada.
Ou seja: não importa o tempo de plano se a situação for grave.

O que fazer diante de uma negativa?

Veja o passo a passo ideal:

1. Exija a negativa por escrito

O plano deve fornecer documento formal com a justificativa da negativa. Isso será uma prova fundamental para a ação judicial.

2. Guarde a prescrição médica

Peça que o médico responsável detalhe a urgência do procedimento, os riscos da demora e a ineficácia de alternativas.

3. Faça uma reclamação na ANS

Pode ser feita pelo site da ANS ou pelo número 0800 701 9656.

4. Busque um advogado especializado

Com esses documentos, é possível ingressar com ação judicial com pedido de liminar, e o juiz poderá determinar que o plano cubra o tratamento imediatamente.

O que é uma liminar contra o plano de saúde?

A liminar é uma decisão urgente, dada antes mesmo do julgamento final da causa.

No caso de saúde, ela permite que o paciente:

• Realize a cirurgia imediatamente;

• Comece o tratamento sem esperar meses pelo processo;

• Garanta o fornecimento de medicamentos e exames em 24h a 72h.

📌 Juízes concedem liminares quando há risco de agravamento da saúde ou vida da pessoa.

Jurisprudência: o que dizem os tribunais?

A Justiça brasileira tem reiteradamente condenado planos de saúde por negativas abusivas.

STJ – Resp 1.712.163/SP

“É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que não seja experimental.”

TJ-SP – Apelação Cível nº 1008423-87.2022.8.26.0100

Plano negou cirurgia de urgência alegando ausência de cobertura contratual. Juiz deferiu liminar e condenou operadora a pagar R$ 20 mil por danos morais.

TJ-MG – Apelação Cível 1.0000.22.005365-6/001

Paciente com câncer teve medicamento negado por ser “fora do rol”. Liminar foi concedida e o plano foi condenado a ressarcir R$ 68 mil em despesas + R$ 15 mil de danos morais.

A negativa de cobertura dá direito a indenização?

Sim! Quando o plano de saúde:

• Coloca a vida do paciente em risco;

• Gera sofrimento psicológico;

• Obriga gastos indevidos com tratamento particular;

• Frustra expectativas contratuais,

➡️ O dano moral é presumido.

Valores das indenizações variam entre R$ 10 mil e R$ 100 mil, a depender do caso.

Quais tratamentos os planos devem cobrir?

De acordo com as normas da ANS e as decisões judiciais, os planos são obrigados a:

✅ Cirurgias indicadas por médicos especialistas;
✅ Internações e UTIs;
✅ Exames laboratoriais e de imagem;
✅ Quimioterapia e radioterapia;
✅ Medicamentos administrados em ambiente hospitalar;
✅ Tratamentos contínuos e fisioterapia;
✅ Atendimento em casos de emergência, mesmo em carência.

E medicamentos de alto custo?

Mesmo que o contrato diga que não cobre medicamento específico, se houver prescrição médica, o plano deve fornecer.

Inclusive, medicamentos oncológicos orais, remédios biológicos, imunoterapias e novas drogas são objetos frequentes de ações com decisão favorável.

Meu plano é antigo. Ele pode se recusar a cobrir tratamentos novos?

Não. Mesmo contratos antigos estão sujeitos à função social, à boa-fé e às regras da ANS.

📌 A Justiça entende que a cobertura deve acompanhar a evolução da medicina, sob pena de tornar o contrato inútil.

Posso ser reembolsado se paguei do próprio bolso?

Sim. Se o plano se recusou e você teve que pagar para não perder o tratamento, é possível:

• Reaver 100% do valor desembolsado;

• Pleitear danos morais;

• Solicitar multas diárias se a liminar não for cumprida.

O que a Reis Advocacia pode fazer por você?

A Reis Advocacia atua há anos com excelência em ações contra planos de saúde.

✔️ Analisamos sua negativa e o contrato;
✔️ Entramos com pedido de liminar imediata;
✔️ Requeremos indenização e reembolso;
✔️ Oferecemos atendimento humanizado, especialmente em casos urgentes de saúde.

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Negativas de cobertura são práticas abusivas que colocam a vida e a dignidade dos pacientes em risco.

A boa notícia é que a Justiça tem sido firme ao proteger o consumidor, garantindo tratamentos e penalizando planos que agem de forma ilegal.

Se você, um familiar ou amigo foi vítima de recusa no atendimento, não aceite o prejuízo calado.

Entre em contato com a Reis Advocacia. Nosso time jurídico está preparado para buscar seu direito à saúde com rapidez, estratégia e segurança jurídica.

Artigo produzido por:
Equipe de Redação Jurídica – Reis Advocacia
Especialistas em Direito à Saúde, Contratual e Ações contra Planos de Saúde