EMENTA

“AÇÃO DE COBRANÇA. Seguro de vida. Negativa de cobertura sob alegação de doença preexistente. Descabimento. Ausência de exames prévios. Aplicação da Súmula 609 do STJ. Violação do dever de informação. Indenização securitária devida.”
(TJSP – Apelação Cível nº 1001802-21.2021.8.26.0506)

O Tribunal de Justiça de São Paulo proferiu decisão emblemática ao condenar seguradora por negativa indevida de cobertura em contrato de seguro de vida. O caso envolveu um segurado que, após ser diagnosticado com doença grave e submetido a cirurgia de urgência, teve o pedido de indenização recusado sob a alegação de doença preexistente.

A decisão reformou sentença que havia julgado improcedente o pedido inicial e reconheceu que a seguradora não poderia se eximir do pagamento da indenização securitária porque não exigiu exames médicos prévios, não comprovou má-fé do segurado e não demonstrou que informou claramente as cláusulas limitativas do contrato.

Esse cenário é mais comum do que se imagina. Muitos consumidores pagam o prêmio do seguro por anos, confiando na proteção contratada. Contudo, quando enfrentam o momento mais delicado de suas vidas, recebem uma negativa da seguradora baseada em argumentos técnicos que nem sempre encontram respaldo jurídico.

Neste artigo será possível compreender quando a seguradora pode ou não negar cobertura, o que diz a Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça, como o dever de informação protege o consumidor e quais são os caminhos jurídicos para reverter uma negativa indevida.

Ação de Cobrança contra seguradora – Jurisprudência Comentada do TJSP

A decisão que levou o TJSP a condenar seguradora por negativa indevida nasceu de um conflito recorrente nas relações securitárias. O segurado contratou seguro de vida com cobertura para doenças graves e, após ser acometido por enfermidade séria, recebeu a negativa da seguradora sob o argumento de doença preexistente.

No caso concreto, o segurado J.N., cujas iniciais são preservadas, contratou seguro com vigência entre 19 de dezembro de 2018 e 19 de dezembro de 2019. Em março de 2019 foi diagnosticado com lesão expansiva cerebral grave, sendo submetido a cirurgia de urgência.

A seguradora recusou o pagamento da indenização alegando que a doença seria preexistente e que não haveria cobertura contratual para aquela patologia específica.

A sentença de primeiro grau julgou improcedente a ação. Contudo, o Tribunal de Justiça reformou integralmente a decisão.

Constou no acórdão que a recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita quando não houve exigência de exames médicos prévios ou demonstração de má-fé do segurado, conforme consolidado no processo nº 1001802-21.2021.8.26.0506.

O ponto central da decisão foi o reconhecimento de que a seguradora assumiu o risco ao contratar sem exigir exames médicos. A boa-fé do segurado é presumida. Já a má-fé precisa ser comprovada, e esse ônus é da seguradora.

O Tribunal também reconheceu violação ao dever de informação previsto no artigo 6º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor. A contratação ocorreu por telefone e não houve prova de que o consumidor foi devidamente esclarecido sobre eventuais restrições de cobertura.

Essa combinação de ausência de exame prévio, inexistência de prova de má-fé e falha no dever de informação foi determinante para condenar a seguradora ao pagamento da indenização.

Decisão do TJSP contra seguradora: Súmula 609 do STJ e dever de informação

A condenação da seguradora está em consonância com a Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece que a recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve exigência de exames médicos prévios à contratação ou comprovação de má-fé do segurado.

O princípio da boa-fé objetiva, previsto no artigo 765 do Código Civil, impõe lealdade e transparência às partes no contrato de seguro. A seguradora deve agir com clareza e fornecer informações precisas sobre coberturas e exclusões.

O dever de informação é direito básico do consumidor e exige que cláusulas limitativas estejam redigidas com clareza e destaque. Caso haja dúvida na interpretação contratual, esta deve ser resolvida em favor do consumidor, conforme artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor.

No caso analisado, a proposta mencionava cobertura para doenças graves sem especificação detalhada. Essa generalidade criou legítima expectativa no segurado de que a cobertura abrangeria a enfermidade diagnosticada.

Quando a seguradora utiliza termos genéricos e posteriormente tenta restringir a cobertura com base em cláusulas não claramente informadas, viola o dever de transparência e a confiança contratual.

O Tribunal também determinou que a correção monetária incidisse desde a celebração do contrato, em consonância com precedentes do STJ.

Seguradora e negativa indevida: lições para quem possui seguro de vida

A decisão traz importantes reflexões para quem possui seguro de vida.

Quando não há exigência de exame médico prévio, torna-se extremamente difícil para a seguradora sustentar a tese de doença preexistente sem prova concreta de má-fé.

Declarações genéricas de saúde não são suficientes para afastar o direito à indenização. É dever da seguradora formular questionamentos claros e objetivos no momento da contratação.

Cláusulas restritivas que não são devidamente destacadas e explicadas não podem ser opostas ao consumidor posteriormente. O contrato de seguro não pode se transformar em instrumento de frustração de expectativas legítimas.

A oferta realizada pela seguradora vincula sua obrigação. Se a proposta menciona cobertura para doença grave sem delimitação precisa, não pode haver interpretação restritiva em prejuízo do segurado.

Muitos consumidores aceitam a negativa por desconhecimento. Entretanto, a jurisprudência tem demonstrado que o Poder Judiciário não tolera condutas abusivas da seguradora.

Passo a passo para processar a seguradora por negativa indevida

Diante de uma negativa da seguradora, o primeiro passo é reunir todos os documentos relacionados ao contrato e à enfermidade diagnosticada. É essencial possuir cópia da apólice, proposta de adesão, comprovantes de pagamento, laudos médicos e a comunicação formal de negativa.

Em seguida, deve-se analisar a justificativa apresentada pela seguradora para verificar se há alegação de doença preexistente, exclusão contratual ou agravamento de risco.

É fundamental verificar se houve exame médico prévio à contratação. A ausência desse procedimento pode ser determinante para o êxito da ação.

Também é necessário avaliar se o consumidor recebeu informações claras sobre as limitações do contrato. Caso não tenha recebido cópia integral da apólice ou não tenha sido informado adequadamente, há forte indício de falha no dever de informação.

A medida judicial cabível é a Ação de Cobrança contra a seguradora, com pedido de pagamento da indenização prevista no contrato, acrescida de correção monetária e juros.

Em determinadas situações, a negativa indevida pode gerar dano moral, especialmente quando ocorre em momento de fragilidade extrema do segurado.

Embora a seguradora frequentemente apresente resistência processual, a consolidação jurisprudencial tem favorecido consumidores que comprovam abuso contratual.

Advogado para ação contra seguradora

Como vimos nessa jurisprudência que estamos comentando, a decisão do TJSP reafirma que a seguradora não pode agir de maneira arbitrária e desproporcional. O contrato de seguro tem função social e deve garantir proteção real ao consumidor.

Quando a seguradora nega cobertura de forma indevida, viola não apenas o contrato, mas também a confiança depositada pelo segurado ao longo dos anos de contribuição.

Nosso escritório atua de forma estratégica em demandas contra seguradora envolvendo seguro de vida, doença grave, invalidez permanente, negativa por doença preexistente e revisão de cláusulas abusivas.

Cada caso exige análise técnica aprofundada da apólice, da conduta da seguradora e das provas médicas existentes.

Se você enfrenta negativa indevida, é fundamental buscar orientação especializada para avaliar a viabilidade da ação e os riscos envolvidos.

Acesse o tribunal e saiba mais sobre o processo
nº 1001802-21.2021.8.26.0506

Perguntas frequentes sobre o tema

1. A seguradora pode negar cobertura por doença preexistente?
   Somente se comprovar má-fé do segurado ou se tiver exigido exame médico prévio.
2. A ausência de exame médico favorece o segurado?
   Sim. Quando a seguradora não exige exame, assume o risco contratual.
3. Cláusulas de exclusão precisam estar destacadas?
   Sim. O Código de Defesa do Consumidor exige clareza e destaque.
4. O que diz a Súmula 609 do STJ?
   Que a negativa por doença preexistente é ilícita sem exame prévio ou prova de má-fé.
5. É possível pedir danos morais?
   Depende das circunstâncias do caso concreto.
6. Quanto tempo demora uma ação contra seguradora?
   O prazo varia conforme a complexidade do processo e o tribunal competente.
7. Seguro contratado por telefone é válido?
   Sim, mas exige ainda maior transparência da seguradora.
8. A seguradora pode alegar omissão de informações?
   Pode alegar, mas deve provar de forma inequívoca.
9. Vale a pena entrar com ação judicial?
   Quando há indícios de negativa abusiva, sim.
10. Preciso de advogado especializado?
    Sim. Demandas contra seguradora exigem conhecimento técnico específico.

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Referências:

• STJ decide que beneficiários receberão seguro de vida mesmo em caso complexo de morte acidental
  Decisão recente do STJ determinando que beneficiários devem receber a indenização securitária, ainda que o segurado tenha morrido em circunstâncias controversas, entendendo que não cabe negar o seguro de vida sem fundamentos sólidos.
• STJ decide que seguradora deve provar exclusões de cobertura em seguro de vida
  Decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) enfatizando que, em ações de indenização securitária, é obrigação da seguradora demonstrar as exclusões de cobertura, especialmente quando nega pagamento de seguro de vida.