Posso ter o atendimento negado no plano de saúde?

Ter o atendimento negado pelo plano de saúde é uma das situações mais desesperadoras que um consumidor pode enfrentar. Imagine precisar de uma cirurgia urgente, um tratamento essencial ou mesmo uma simples consulta, e o plano simplesmente se recusar a autorizar o procedimento. É revoltante — e mais comum do que você imagina.

O atendimento negado costuma ocorrer por vários motivos alegados pelas operadoras, como falta de cobertura contratual, carência, ausência de indicação médica ou procedimento fora do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). No entanto, o que muitas pessoas não sabem é que, na maioria dos casos, essa negativa é indevida e ilegal.

Segundo dados da própria ANS, milhares de reclamações são registradas todos os meses por atendimento negado, demonstrando que esse é um dos principais problemas enfrentados pelos beneficiários de planos de saúde no Brasil.

Mas afinal, o plano pode se negar a prestar atendimento? A resposta é não, salvo em casos muito específicos. Entenda: quando o médico prescreve um tratamento necessário à saúde e o contrato do plano está vigente e em dia, a operadora tem o dever de autorizar o atendimento, sob pena de violar normas do Código de Defesa do Consumidor e da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).

Em muitos casos, o atendimento negado pode representar risco à vida do paciente. E quando há urgência, a negativa se torna ainda mais grave, configurando prática abusiva e passível de indenização por danos morais e materiais.

Portanto, se você teve o atendimento negado no plano de saúde, continue a leitura, pois nas próximas seções explicaremos exatamente o que a lei diz, como agir, e quais são seus direitos garantidos por lei.

O que a lei diz sobre ter o atendimento negado no plano de saúde?

A legislação brasileira é clara: o atendimento negado injustamente é uma violação de direito do consumidor e pode gerar responsabilidade civil da operadora.

A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, determina que as operadoras devem garantir a cobertura contratada aos consumidores e não podem negar procedimentos que estejam previstos no contrato ou necessários à preservação da vida e da saúde do paciente.

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege o consumidor contra práticas abusivas, estabelecendo que o fornecedor não pode recusar atendimento em caso de urgência ou emergência (art. 39, IV e IX do CDC). Ou seja, se houver risco à vida ou à integridade física, o plano deve autorizar o procedimento imediatamente, mesmo que haja divergências posteriores sobre cobertura.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou entendimento no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que, mesmo que um tratamento ou medicamento não esteja listado expressamente na tabela da ANS, o plano pode ser obrigado a cobri-lo se houver indicação médica fundamentada.

Em resumo, a lei diz que o atendimento negado:

• Viola o direito à saúde e à vida, garantidos pela Constituição Federal (art. 6º e art. 196);
• Configura prática abusiva segundo o CDC;
• Pode gerar indenização por danos morais e materiais.

Logo, sempre que houver atendimento negado, o consumidor deve exigir que o plano apresente por escrito o motivo da negativa — obrigação prevista na Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS. Esse documento é essencial para comprovar a irregularidade e para ingressar com eventual ação judicial.

O atendimento negado sem justificativa legal pode e deve ser questionado, tanto na ANS quanto no Judiciário.

O que fazer caso eu tenha o atendimento negado?

Ao se deparar com o atendimento negado, é importante agir com rapidez e estratégia. Veja o passo a passo que pode fazer toda a diferença no seu caso:

1. Peça a negativa por escrito:
   Exija que o plano de saúde entregue um documento formal informando o motivo da recusa. Essa exigência é garantida pela Resolução 395/2016 da ANS.
2. Verifique a urgência do caso:
   Se o seu médico atestou urgência ou emergência, o plano não pode se recusar a autorizar o atendimento. Se isso ocorrer, procure um hospital da rede credenciada e registre a negativa.
3. Registre reclamação na ANS:
   Entre em contato pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site da ANS e faça uma denúncia. A agência pode obrigar o plano a cumprir suas obrigações.
4. Guarde todos os comprovantes:
   Protocolos, e-mails, receitas médicas, laudos, conversas com a operadora e notas fiscais de despesas médicas são provas essenciais.
5. Procure um advogado especializado:
   Um advogado especialista em atendimento negado em planos de saúde pode analisar o contrato, verificar a ilegalidade da negativa e propor ação judicial urgente para garantir o atendimento.

Em muitos casos, o advogado pode ingressar com uma ação com pedido de tutela de urgência (liminar), obrigando o plano de saúde a autorizar o tratamento imediatamente — em poucos dias, ou até horas, dependendo da gravidade da situação.

Portanto, diante de um atendimento negado, não aceite o “não” como resposta final. Você tem direitos legais, e eles precisam ser respeitados.

Quais os direitos de quem teve o atendimento negado no plano de saúde?

Quem teve atendimento negado possui uma série de direitos assegurados pela lei e pela jurisprudência. Esses direitos servem para proteger a saúde, a dignidade e o patrimônio do consumidor.

Passo a passo para entender seus direitos

1. Direito ao tratamento prescrito pelo médico
   O plano de saúde não pode interferir na conduta médica. Se o profissional prescrever determinado exame, cirurgia ou medicamento, a operadora deve cobrir o procedimento, salvo se houver expressa exclusão contratual devidamente informada.
2. Direito à informação clara e por escrito
   O consumidor tem direito de saber, de forma transparente, o motivo pelo qual o atendimento foi negado. A negativa oral é inválida.
3. Direito à urgência e emergência
   Em situações de risco, o plano é obrigado a prestar atendimento imediato, mesmo que o prazo de carência não tenha terminado.
4. Direito à indenização
   Se o atendimento negado causou danos físicos, emocionais ou financeiros, o consumidor pode pleitear indenização por danos morais e materiais.
5. Direito à reembolso
   Caso o paciente tenha custeado o tratamento por conta própria em razão da negativa, o plano pode ser condenado a reembolsar integralmente o valor gasto.

Esses direitos são amparados por diversos julgados do STJ e Tribunais Estaduais, que reiteram o dever das operadoras de respeitar o contrato e garantir a saúde do beneficiário.

O atendimento negado é uma afronta ao princípio da boa-fé objetiva e ao direito fundamental à saúde, previsto no art. 196 da Constituição Federal.

Posso ser indenizado?

Sim. O consumidor que teve o atendimento negado de forma indevida pode pleitear indenização por danos morais e materiais.

O dano moral ocorre quando o paciente sofre humilhação, angústia, sofrimento psicológico ou risco de agravamento do quadro de saúde em razão da recusa do plano. Já o dano material se configura quando há gastos financeiros decorrentes da negativa, como pagamento particular de cirurgia, internação ou medicamentos.

A Justiça tem sido rigorosa com planos que negam atendimento injustamente. Veja alguns exemplos:

• STJ – AgInt no REsp 1.865.500/SP: “A recusa indevida de cobertura de tratamento médico acarreta danos morais indenizáveis.”
• TJSP – Apelação nº 1007658-55.2019.8.26.0100: “Negativa de atendimento em situação de urgência. Dano moral configurado.”

Os valores de indenização variam conforme o caso, mas podem ultrapassar R$ 20.000,00 dependendo da gravidade da recusa e dos prejuízos comprovados.

Portanto, se você passou por atendimento negado, guarde todos os documentos, pois eles serão fundamentais para comprovar o dano e garantir uma reparação justa.

Qual a importância de um advogado nesses casos?

A atuação de um advogado especialista em planos de saúde é fundamental em casos de atendimento negado.

Muitos consumidores não conhecem seus direitos, e as operadoras se aproveitam disso para negar procedimentos. O advogado, por outro lado, conhece as teses jurídicas aplicáveis, sabe interpretar o contrato e pode agir rapidamente para proteger o paciente.

As principais medidas que o advogado pode adotar são:

• Ingressar com ação judicial com pedido de liminar, obrigando o plano a liberar o atendimento de forma imediata;
• Pleitear indenização pelos danos morais e materiais;
• Representar o cliente em audiências e acompanhar o cumprimento da decisão judicial;
• Negociar diretamente com o plano para reembolso e regularização do atendimento.

O profissional também pode basear sua atuação em teses já consolidadas nos tribunais, como:

• A obrigatoriedade da cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, quando houver prescrição médica;
• A abusividade da negativa em casos de urgência e emergência;
• A aplicação do Código de Defesa do Consumidor às operadoras de saúde.

Contar com a orientação de um advogado experiente, como os profissionais da Reis Advocacia, aumenta consideravelmente as chances de vitória e evita novos abusos.

Saiba seus direitos

O atendimento negado no plano de saúde é um dos maiores abusos cometidos contra o consumidor. A boa notícia é que a lei está do seu lado. Você tem direito à cobertura, indenização e atendimento digno sempre que houver prescrição médica e contrato vigente.

Na Reis Advocacia, já ajudamos inúmeros pacientes a reverterem negativas e garantirem seus tratamentos, muitas vezes de forma urgente e judicialmente amparada. Nosso compromisso é com a defesa do seu direito à saúde, à dignidade e à justiça.

Se você está enfrentando atendimento negado, fale agora com um advogado especialista. Nossa equipe pode analisar gratuitamente o seu caso e orientar o melhor caminho para agir de forma rápida e eficaz.

Perguntas frequentes sobre o tema

1. O plano pode negar atendimento de emergência?
   Não. Em situações de urgência ou risco à vida, o atendimento deve ser imediato.
2. E se o atendimento foi negado por carência?
   Mesmo em carência, se houver urgência ou emergência, o plano deve atender.
3. A operadora pode negar tratamento fora do rol da ANS?
   Não, se houver prescrição médica e o tratamento for essencial.
4. O que fazer se o plano negar cirurgia?
   Solicite a negativa por escrito e procure um advogado para pedir liminar.
5. Posso registrar reclamação na ANS?
   Sim, pelo site ou telefone 0800 701 9656.
6. Tive o atendimento negado e paguei do próprio bolso. Posso reaver o valor?
   Sim, o plano pode ser condenado a reembolsar os gastos.
7. Negar atendimento dá direito a indenização?
   Sim, se houver dano moral ou financeiro.
8. Quanto tempo demora um processo desses?
   Casos com liminar podem ser resolvidos em poucos dias.
9. Posso ser atendido enquanto o processo corre?
   Sim, a liminar obriga o plano a autorizar o tratamento.
10. Por que contratar a Reis Advocacia?
    Porque nosso escritório é especializado em direito do consumidor e saúde, com ampla experiência em casos de atendimento negado.

Leia também:

1. Plano de saúde e negativa de cobertura: como exigir seu direito?
   Aborda os direitos do consumidor diante da negativa de cobertura, indicando quando essa recusa é abusiva, como acionar a Justiça com liminar, indenização por danos morais e reembolso .

2. ANS: Resoluções Que Garantem Seus Direitos no Plano de Saúde
   Explica as principais resoluções da ANS (como o rol de procedimentos, portabilidade, prazos máximos, reembolso e atendimento de urgência) e como usá-las para proteger seus direitos.

3. Plano de Saúde Negou Bariátrica? Saiba Seus Direitos (acesso via página de atuação, link interno específico)
   Aborda a cirurgia bariátrica: quando é indicada, por que o plano não pode negar se houver prescrição médica, e como acionar o Judiciário com pedido de liminar e indenização.

4. Plano de saúde nega atendimento e é condenado a indenizar
   Relato de um caso real em que o plano negou atendimento mesmo com mensalidades em dia, resultando em condenação e indenização de R$ 6.000,00 por responsabilidade solidária.

5. Plano de saúde deve cobrir home care? Saiba como exigir! (acesso via página de atuação, link interno específico)
   Explica o direito ao atendimento domiciliar (home care), normas legais, decisões judiciais que reforçam esse direito e como garantir essa cobertura judicialmente

Referências:

1. Súmula 597/STJ
   Declara abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que impõe carência superior a 24 horas para atendimento de urgência ou emergência.

2. Acórdão do TJDFT – Atendimento não limitado a 12h em urgência
   Reforça que planos de saúde não podem limitar a cobertura de urgência a apenas 12 horas mesmo durante o período de carência.