O que é a carência do plano de saúde?

A carência do plano de saúde é um dos temas que mais gera dúvida e angústia entre os consumidores. Você finalmente contrata um plano de saúde acreditando estar protegido, mas, ao precisar de atendimento ou procedimento, descobre que ainda não pode utilizar o serviço. A razão? A chamada carência do plano de saúde.

Trata-se de um prazo contratual estabelecido entre a operadora e o consumidor, durante o qual alguns serviços ou coberturas não estarão disponíveis. Ou seja, mesmo pagando as mensalidades normalmente, o usuário ainda não tem direito imediato a determinados procedimentos, como internações, cirurgias e partos.

Esse prazo, porém, tem limites legais. E muitos planos de saúde extrapolam ou aplicam de forma abusiva, prejudicando gravemente os beneficiários, que se veem negados em momentos críticos.

Neste artigo completo, vamos abordar tudo o que você precisa saber sobre carência do plano de saúde, incluindo:

• Como a carência funciona na prática;
• Quais são os prazos máximos permitidos por lei;
• O que a legislação e a ANS dizem;
• Quais são os seus direitos como consumidor;
• O que fazer se seus direitos forem violados;
• Como um advogado pode ajudá-lo a resolver o problema.

Se você está enfrentando dificuldades com a carência do plano de saúde, ou deseja se prevenir, este guia foi feito para você. Continue a leitura e descubra como proteger sua saúde e seus direitos.

Como a carência do plano de saúde funciona?

A carência do plano de saúde funciona como um período inicial de espera, após a assinatura do contrato, em que o beneficiário não pode utilizar determinados serviços do plano. Esse prazo é estipulado contratualmente, mas deve seguir os limites impostos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ou seja, as operadoras têm o direito de estabelecer carência, mas não podem ultrapassar os prazos máximos definidos por lei. O objetivo da carência é evitar que pessoas contratem planos apenas quando já sabem que precisarão de um procedimento caro ou de uma internação iminente.

Prazos máximos da carência do plano de saúde:

Segundo a ANS, os prazos máximos legais são:

• Urgência e emergência: até 24 horas;
• Consultas, exames e internações: até 180 dias;
• Parto a termo (após 37 semanas): até 300 dias;
• Doenças e lesões preexistentes: até 24 meses (com cobertura parcial temporária, se houver).

Esses prazos valem para planos individuais, familiares ou empresariais com até 29 vidas. Para planos com mais de 30 vidas, podem haver regras diferenciadas, inclusive com isenção de carência dependendo da contratação.

Exemplo prático:

Maria contratou um plano de saúde hoje. Se amanhã ela sofrer um acidente e precisar de atendimento de urgência, o plano já deve atendê-la, pois o prazo de carência para urgência e emergência é de apenas 24 horas. Já se Maria precisar de uma cirurgia eletiva, poderá ter que esperar até 180 dias, dependendo do contrato.

Quando a carência pode ser reduzida?

Algumas operadoras reduzem ou até eliminam a carência mediante negociação, portabilidade ou adesão a planos empresariais. É comum, por exemplo:

• Redução de carência em planos empresariais (acima de 30 vidas);
• Eliminação de carência em portabilidade de carência com plano compatível;
• Carência reduzida em promoções ou planos coletivos por adesão.

Mas atenção: mesmo nesses casos, tudo deve estar claro no contrato e seguir as normas da ANS.

Entender como a carência do plano de saúde funciona é essencial para não ser pego de surpresa. Mas infelizmente, nem sempre as operadoras cumprem essas regras, como veremos a seguir.

Quais os principais problemas do consumidor em relação a carência do plano?

A carência do plano de saúde é, sem dúvida, um dos temas que mais geram reclamações nos Procons, na ANS e no Judiciário. Muitos consumidores contratam planos com urgência, acreditando que terão acesso imediato a serviços essenciais, e se deparam com barreiras que não foram bem explicadas.

Entre os principais problemas enfrentados pelos consumidores, podemos destacar:

1. Falta de clareza no contrato

Muitos contratos de plano de saúde não apresentam com clareza os prazos de carência. Ou, quando apresentam, fazem isso com linguagem técnica, em letras pequenas e sem destaque.

2. Negativa de atendimento em casos urgentes

Mesmo após 24 horas de contratação, algumas operadoras se recusam a prestar atendimento de urgência e emergência, alegando carência. Isso é ilegal e coloca a vida do paciente em risco.

3. Cobertura parcial temporária abusiva

Em casos de doenças preexistentes, a operadora pode limitar a cobertura por até 24 meses, mas precisa oferecer alternativas (como agravo, pagamento adicional). Muitas vezes, isso não é feito, prejudicando o beneficiário.

4. Demora para cumprir prazos

Mesmo após o prazo de carência terminar, algumas operadoras continuam negando procedimentos, solicitando mais documentos ou tentando postergar o atendimento.

5. Carência injusta em portabilidade de plano

Quem migra de um plano para outro pode ter direito à manutenção da carência anterior (portabilidade), mas isso é muitas vezes negado indevidamente pelas operadoras.

Todos esses problemas demonstram como é importante conhecer seus direitos em relação à carência do plano de saúde e buscar ajuda especializada para enfrentá-los.

Quais os direitos do consumidor nesse caso?

O consumidor possui uma série de direitos quando se trata da carência do plano de saúde, especialmente quando os prazos são ultrapassados ou aplicados de forma abusiva.

Veja os principais direitos assegurados:

1. Atendimento imediato em urgência e emergência após 24h

Passadas 24 horas da assinatura do contrato, o plano deve obrigatoriamente cobrir atendimentos de urgência e emergência. Negativas com base em carência são consideradas ilegais e podem ser levadas à Justiça.

2. Direito à informação clara e transparente

A operadora deve informar todos os prazos de carência de forma clara no contrato. O consumidor tem o direito de receber explicações detalhadas e por escrito sobre os serviços cobertos e os prazos de espera.

3. Portabilidade da carência

Se o beneficiário já cumpriu a carência em outro plano e faz portabilidade para um plano compatível, tem direito à manutenção do tempo já cumprido, sem recomeçar o prazo de espera.

4. Redução ou isenção de carência em planos empresariais

Planos com mais de 30 vidas podem oferecer isenção de carência, mesmo em novos contratos. O consumidor deve ser informado dessa possibilidade.

5. Cobertura de doenças preexistentes mediante agravo

O consumidor com doença preexistente tem direito a escolher entre a cobertura parcial temporária ou o pagamento de um valor adicional (agravo) para ter cobertura integral.

6. Judicialização em caso de negativa indevida

Caso a operadora negue indevidamente um procedimento alegando carência do plano de saúde, o consumidor pode buscar auxílio judicial e até conseguir liminar para garantir o atendimento.

Conhecer esses direitos é essencial para quem busca segurança ao contratar um plano de saúde e deseja evitar surpresas desagradáveis.

O que a lei diz sobre isso?

A carência do plano de saúde é regulada principalmente pela Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também emite normativas complementares que regulamentam os prazos e condições.

Principais dispositivos legais:

• Lei 9.656/98 – art. 12, V: estabelece os prazos máximos de carência;
• Resoluções da ANS: detalham regras para portabilidade, cobertura, urgência e emergência, entre outros;
• Código de Defesa do Consumidor (CDC): assegura proteção ao consumidor em caso de cláusulas abusivas ou falta de informação.

O que diz a jurisprudência:

A Justiça tem decidido, de forma recorrente, que a negativa de atendimento em situação de urgência após 24 horas é abusiva. Também é comum o Judiciário determinar a cobertura imediata mediante decisão liminar, quando está em risco a vida ou a saúde do paciente.

Por isso, quem sofre violação de direitos relacionada à carência do plano de saúde pode e deve buscar apoio jurídico para garantir atendimento.

O que fazer se o plano de saúde desrespeitar os direitos em relação a carência?

Se a operadora do plano de saúde negar um procedimento, consulta ou internação alegando carência do plano de saúde, mesmo após os prazos legais, é fundamental agir rapidamente para proteger sua saúde e seus direitos.

Veja o que você pode fazer:

1. Reúna provas
   Guarde todos os documentos, protocolos, contratos, laudos médicos e comunicações com o plano.
2. Faça uma reclamação na ANS
   Acesse o site da ANS ou ligue para registrar a reclamação. A ANS pode intermediar a situação e obrigar a operadora a cumprir a lei.
3. Recorra ao Procon
   O Procon também pode ser acionado em casos de abuso ou descumprimento da legislação.
4. Procure um advogado especialista
   Um advogado pode ajuizar uma ação e, inclusive, pedir liminar para que o plano seja obrigado a atender imediatamente.
5. Peça indenização
   Se houver danos morais ou materiais em decorrência da negativa indevida, é possível ingressar com ação indenizatória.

Passo a passo para recorrer os seus direitos

1. Solicite formalmente o serviço ao plano (documente o pedido);
2. Peça explicações por escrito em caso de negativa;
3. Reúna exames, laudos e atestados médicos que comprovem a urgência ou necessidade do procedimento;
4. Protocole reclamação na ANS e no Procon;
5. Busque um advogado especializado em plano de saúde;
6. Ajuíze ação judicial com pedido de liminar, se necessário.

Esse é o caminho para enfrentar abusos relacionados à carência do plano de saúde.

De que forma um advogado auxilia durante esse processo?

A atuação de um advogado especializado em direito à saúde é essencial quando há negativa de atendimento baseada em carência do plano de saúde. Ele é o profissional que vai garantir que seus direitos sejam respeitados.

Veja como o advogado pode ajudar:

• Análise do contrato e da legalidade da carência aplicada;
• Intermediação com a operadora e tentativa de solução extrajudicial;
• Ajuizamento de ação judicial com pedido de liminar para atendimento imediato;
• Pedido de indenização por danos morais e materiais;
• Acompanhamento junto à ANS e ao Procon;
• Consultoria jurídica preventiva para evitar abusos futuros.

Na Reis Advocacia, temos vasta experiência na defesa dos consumidores contra abusos de operadoras de saúde. Atuamos com agilidade e firmeza para garantir que ninguém fique sem atendimento por conta de carência injusta.

Saiba seus direitos

A carência do plano de saúde é um instrumento legal, mas que deve ser usado com responsabilidade pelas operadoras e nunca em prejuízo do consumidor. Ao longo deste artigo, você aprendeu:

• O que é carência e como funciona;
• Os prazos máximos legais;
• Os principais problemas enfrentados pelos consumidores;
• Quais são os seus direitos e o que a lei diz;
• Como recorrer e garantir atendimento;
• A importância de ter um advogado especialista ao seu lado.

Na Reis Advocacia, nós já ajudamos diversos clientes a garantir atendimento médico urgente, mesmo após negativas abusivas das operadoras. Atuamos com compromisso, autoridade e excelência na defesa da saúde e da dignidade dos nossos clientes.

Se você está enfrentando problemas com a carência do plano de saúde, entre em contato conosco agora mesmo. Estamos prontos para analisar seu caso e lutar pelos seus direitos. Agende sua consulta com um advogado especialista em plano de saúde.

1. O que é carência do plano de saúde?
   É o prazo que o consumidor deve esperar, após contratar o plano, para ter direito a determinados procedimentos, como internações e cirurgias.
2. Quanto tempo dura a carência do plano de saúde?
   Depende do procedimento. Para urgência e emergência é de 24h, para internações e exames 180 dias, e para parto, até 300 dias.
3. É legal negar atendimento em caso de urgência após 24h?
   Não. Passado o prazo de 24 horas, o plano é obrigado a cobrir situações de urgência e emergência.
4. Tenho doença preexistente, o que muda na carência do plano de saúde?
   Pode haver cobertura parcial temporária por até 24 meses, mas a operadora deve oferecer alternativas, como o pagamento de agravo.
5. O plano pode aplicar nova carência quando troco de operadora?
   Não, se você estiver em período de portabilidade com plano compatível. Você tem direito à manutenção do tempo já cumprido.
6. Planos empresariais têm carência?
   Em muitos casos não, principalmente para empresas com mais de 30 vidas. É preciso verificar a regra específica do contrato.
7. A ANS pode obrigar o plano a atender?
   Sim, mediante reclamação fundamentada. A ANS fiscaliza e aplica sanções às operadoras que descumprem a lei.
8. O que fazer se o plano negar o atendimento alegando carência?
   Reúna documentos, registre reclamação na ANS, procure um advogado e, se necessário, entre com ação judicial.
9. Posso receber indenização se fui prejudicado pela carência do plano de saúde?
   Sim. Se houve danos materiais ou morais pela negativa indevida, você pode ser indenizado.
10. Preciso de advogado para recorrer contra carência abusiva?
    Sim, especialmente em casos urgentes. O advogado poderá conseguir liminar e garantir o atendimento imediato.

Leia também:

1. Plano de saúde e negativa de cobertura: como exigir seu direito?
   Aborda os direitos do consumidor diante da negativa de cobertura, indicando quando essa recusa é abusiva, como acionar a Justiça com liminar, indenização por danos morais e reembolso .

2. ANS: Resoluções Que Garantem Seus Direitos no Plano de Saúde
   Explica as principais resoluções da ANS (como o rol de procedimentos, portabilidade, prazos máximos, reembolso e atendimento de urgência) e como usá-las para proteger seus direitos.

3. Plano de Saúde Negou Bariátrica? Saiba Seus Direitos (acesso via página de atuação, link interno específico)
   Aborda a cirurgia bariátrica: quando é indicada, por que o plano não pode negar se houver prescrição médica, e como acionar o Judiciário com pedido de liminar e indenização.

4. Plano de saúde nega atendimento e é condenado a indenizar
   Relato de um caso real em que o plano negou atendimento mesmo com mensalidades em dia, resultando em condenação e indenização de R$ 6.000,00 por responsabilidade solidária.

5. Plano de saúde deve cobrir home care? Saiba como exigir! (acesso via página de atuação, link interno específico)
   Explica o direito ao atendimento domiciliar (home care), normas legais, decisões judiciais que reforçam esse direito e como garantir essa cobertura judicialmente

Referências:

• AgInt no AREsp 2546710/PE – Prazo de carência e atendimento de urgência/emergência — Decisão da Superior Tribunal de Justiça entendendo que “a cláusula contratual que prevê prazo de carência … não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura … nos casos de emergência ou urgência”.

• Afastamento da cláusula de carência em contrato de plano de saúde —situação emergencial caracterizada (Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios) — Caso em que se afastou a carência porque havia risco de vida.

Dr Tiago Reis

Dr. Tiago O. Reis, OAB/PE 34.925, OAB/SP 532.058, OAB/RN 22.557

Advogado há mais de 12 anos e sócio-fundador da Reis Advocacia. Pós-graduado em Direito Constitucional (2013) e Direito Processual (2017), com MBA em Gestão Empresarial e Financeira (2022). Ex-servidor público, fez a escolha consciente de deixar a carreira estatal para se dedicar integralmente à advocacia.

Com ampla experiência prática jurídica, atuou diretamente em mais de 5.242 processos, consolidando expertise em diversas áreas do Direito e oferecendo soluções jurídicas eficazes e personalizadas.

Atualmente, também atua como Autor de Artigos e Editor-Chefe no Blog da Reis Advocacia, onde compartilha conteúdos jurídicos atualizados, orientações práticas e informações confiáveis para auxiliar quem busca justiça e segurança na defesa de seus direitos.