Cobertura emergencial negada – Jurisprudência Comentada STJ

Ementa

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO COM PROPORCIONALIDADE. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.”

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Assim definiu o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no AgInt no AREsp 2.385.422/MG, ao confirmar a condenação de um plano de saúde por cobertura emergencial negada a paciente com câncer em situação crítica.

O caso em análise trata de um grave e recorrente problema enfrentado por milhares de brasileiros: a negativa de cobertura emergencial por operadoras de planos de saúde. Mesmo diante de risco à vida, usuários muitas vezes se deparam com a recusa em atendimentos médicos urgentes. O STJ, com base em fundamentos legais e na jurisprudência consolidada, reafirmou o entendimento de que tal conduta é abusiva e gera dano moral indenizável.

Esta decisão se soma a diversas outras que reforçam:

1. O direito à cobertura emergencial é garantido por lei;
2. A negativa pode resultar em indenização por danos morais;
3. O tempo de carência é limitado em situações de urgência;
4. A proteção da vida deve prevalecer sobre cláusulas contratuais abusivas;
5. O Judiciário está atento às práticas ilegais dos planos de saúde.

A seguir, vamos comentar a decisão do STJ, explicar os fundamentos jurídicos, trazer orientações práticas e mostrar como você pode agir se tiver uma cobertura emergencial negada.

Decisão judicial do STJ sobre cobertura emergencial e danos morais

A Quarta Turma do STJ manteve a condenação de uma operadora de plano de saúde que negou cobertura emergencial a um paciente oncológico. A empresa se recusou a autorizar procedimento cirúrgico essencial, mesmo após classificação de urgência feita pela unidade de pronto atendimento.

O Relator, Ministro Raul Araújo, destacou em seu voto: “É devida a internação da paciente, mesmo no caso de carência contratual, considerando tratar-se de hipótese emergencial e de risco de morte”. Ainda, reafirmou a incidência da Súmula 597/STJ e da Lei 9.656/98 (art. 35-C), que garantem o direito à cobertura emergencial independentemente de carência.

Principais fundamentos jurídicos aplicados:

• Súmula 597/STJ: Cláusula de carência é abusiva após 24h em casos emergenciais;
• Lei 9.656/98, art. 35-C: Obriga cobertura em casos de risco à vida ou lesões graves;
• Resolução CONSU nº 13/1998: Regulamenta o atendimento de urgência nos planos;
• Súmula 83/STJ: Mantém entendimento pacificado contra negativas ilegais;
• Princípio da dignidade da pessoa humana: Protege a vida acima de cláusulas contratuais.

O valor de R$ 10.000,00 foi fixado como compensação por danos morais, não sendo considerado excessivo, mas proporcional às aflições vividas pelo paciente.

Direito à cobertura emergencial: o que todo segurado precisa saber

Se você possui plano de saúde, é essencial conhecer seus direitos em relação à cobertura emergencial. Muitos consumidores ainda acreditam que a carência pode justificar a negativa, o que é falso em casos de urgência médica ou risco à vida.

Cobertura emergencial é toda assistência necessária em casos como:

• Dor intensa, febre alta ou complicações graves;
• Acidentes pessoais com risco de morte ou sequelas;
• Diagnóstico de doenças graves, como câncer ou AVC;
• Situações em que o tempo é determinante para o prognóstico.

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) determina que, após 24h da assinatura do contrato, não se pode negar cobertura emergencial.

Em caso de recusa:

1. Solicite a negativa por escrito;
2. Registre uma reclamação na ANS;
3. Procure um advogado especializado;
4. Guarde todos os documentos médicos e contratos;
5. Busque o Judiciário, se necessário.

Negativas de cobertura emergencial geram abalo emocional, insegurança e podem agravar o estado de saúde. Por isso, os tribunais têm reconhecido o direito à indenização por danos morais.

Passo a passo para garantir sua cobertura emergencial na Justiça

Se você ou um familiar sofreu com a cobertura emergencial negada, saiba que é possível buscar seus direitos com amparo legal. O primeiro passo é compreender que a urgência supera qualquer cláusula contratual abusiva.

Veja o que fazer:

1. Identifique a urgência: atestado médico que indique risco à vida ou complicação grave;
2. Solicite a cobertura: por escrito e com protocolo da operadora;
3. Negativa formal: registre a recusa e sua justificativa;
4. Documente tudo: exames, receitas, prontuários, convênio e contrato;
5. Procure ajuda jurídica: um advogado pode ajuizar a ação de forma rápida;
6. Peça liminar: para obter atendimento imediato e posterior indenização;
7. Ajuize a ação: geralmente, inclui pedido de obrigação de fazer e danos morais;
8. Informe órgãos reguladores: ANS e Procon podem auxiliar.

Casos como o julgado no STJ são exemplos fortes de como a cobertura emergencial é protegida judicialmente. A Reis Advocacia tem experiência em garantir esse direito às pessoas que enfrentam esse tipo de conflito.

5 atitudes inteligentes para evitar negativa de cobertura emergencial

1. Tenha sempre um relatório médico atualizado
   Em emergências, apresente laudos que comprovem a gravidade da situação.
2. Solicite protocolo escrito da operadora
   Evite pedidos por telefone sem comprovação. Exija sempre confirmação documental.
3. Consulte a ANS antes da contratação
   Verifique o histórico da operadora em relação a negativas indevidas.
4. Faça contato prévio com hospital conveniado
   Em casos previsíveis, confirme se a unidade respeita os direitos de urgência.
5. Adicione cláusula contratual específica
   Ao contratar o plano, peça cláusulas claras sobre urgência, com menção à Súmula 597/STJ.

Advogado cobertura emergencial negada

Nessa jurisprudência comentada, a decisão do STJ no AREsp 2.385.422/MG mostra com clareza que o Judiciário está atento aos abusos cometidos pelos planos de saúde. A cobertura emergencial é direito garantido, não podendo ser negada sob a justificativa de carência ou limitações contratuais.

Na Reis Advocacia, acompanhamos de perto cada caso, oferecendo atendimento humanizado e estratégico. Se você sofreu uma negativa de cobertura emergencial, fale com nossos advogados especialistas. Nosso compromisso é defender a sua saúde e sua dignidade.

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Acesse o tribunal e saiba mais sobre o processo: AgInt no AREsp 2.385.422/MG (2023/0199460-5)

Perguntas frequentes sobre o tema

1. O plano pode negar atendimento de urgência por carência contratual?
   Não. Após 24 horas da assinatura, a negativa é ilegal.
2. Posso processar o plano por danos morais?
   Sim. O STJ reconhece o direito à indenização nesses casos.
3. Que documentos devo reunir para ajuizar ação?
   Laudos médicos, contrato do plano, negativa escrita e comprovantes de urgência.
4. A Justiça decide rápido nesse tipo de caso?
   Sim. É possível obter liminar para garantir atendimento imediato.

Leia também:

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   Aborda os direitos do consumidor diante da negativa de cobertura, indicando quando essa recusa é abusiva, como acionar a Justiça com liminar, indenização por danos morais e reembolso .

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   Aborda a cirurgia bariátrica: quando é indicada, por que o plano não pode negar se houver prescrição médica, e como acionar o Judiciário com pedido de liminar e indenização.

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5. Plano de saúde deve cobrir home care? Saiba como exigir! (acesso via página de atuação, link interno específico)
   Explica o direito ao atendimento domiciliar (home care), normas legais, decisões judiciais que reforçam esse direito e como garantir essa cobertura judicialmente

Referências:

1. Súmula 597/STJ
   Declara abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que impõe carência superior a 24 horas para atendimento de urgência ou emergência.

2. Acórdão do TJDFT – Atendimento não limitado a 12h em urgência
   Reforça que planos de saúde não podem limitar a cobertura de urgência a apenas 12 horas mesmo durante o período de carência.