“DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE ATENDIMENTO A SEGURADO POR PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA N° 608, DO STJ. ARTS. 2° E 3°, DO CDC. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. TEORIA DORISCO DA ATIVIDADE. CONSUMIDOR ADIMPLENTE EM SUAS OBRIGAÇÕES PERANTE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.. RECURSO IMPROVIDO.”

Imagine ser pai de um bebê com febre alta, em busca desesperada por atendimento médico, e se deparar com uma recusa do plano de saúde, alegando cancelamento indevido. Essa foi a dolorosa realidade enfrentada por uma família cearense.

Este artigo comenta uma importante jurisprudência do TJ-CE, onde um plano de saúde foi condenado por recusa de atendimento urgente a um bebê de apenas oito meses. O caso gerou condenação por danos morais e levanta pontos cruciais sobre os direitos dos consumidores em situações emergenciais.

Aqui, você vai entender:

• Quais os direitos do consumidor diante da recusa de atendimento urgente;
• O que diz a lei e a jurisprudência sobre cancelamento indevido de planos de saúde;
• Como agir legalmente ao enfrentar negativa de cobertura médica;
• E por que essa decisão do TJ-CE é um marco para casos semelhantes.

Se você ou alguém que conhece passou por situação parecida, este conteúdo pode ser decisivo. Descubra como a justiça tem reagido frente às práticas abusivas dos planos de saúde e proteja-se.

Recusa de atendimento urgente – Jurisprudência Comentada TJ-CE

A ação de indenização por danos morais julgada pelo Tribunal de Justiça do Ceará traz à tona um grave problema enfrentado por milhares de brasileiros: a recusa de atendimento urgente por parte de planos de saúde, mesmo quando o segurado está em dia com suas obrigações.

O caso envolveu um bebê de 8 meses, que apresentava febre alta (40ºC) e foi levado às pressas ao hospital da rede conveniada. A família foi surpreendida com a negativa de atendimento, sob a justificativa de que o plano havia sido cancelado. O detalhe? Não havia qualquer atraso contratual que justificasse a rescisão.

O TJ-CE manteve a sentença que condenou o plano a pagar R$ 5.000,00 por danos morais, reforçando que a recusa de atendimento urgente fere frontalmente o Código de Defesa do Consumidor (CDC), que prevê a responsabilidade objetiva da fornecedora de serviços.

“Não se trata de mero aborrecimento a negativa da prestação do serviço pelo plano de saúde, notadamente quando o segurado comparece à unidade hospitalar, componente da rede contratada, em estado de alegada emergência.” – TJ-CE, processo nº 0168895-20.2016.8.06.0001

Como especialista em Direito à Saúde, é imprescindível destacar que situações como essa violam não apenas normas contratuais, mas sobretudo princípios constitucionais como o direito à vida e à dignidade da pessoa humana.

Decisão judicial do TJ-CE e as teses jurídicas sobre recusa de atendimento urgente

A decisão do TJ-CE se baseou em fundamentos sólidos do Direito do Consumidor e reforçou a teoria do risco da atividade, segundo a qual o fornecedor responde pelos danos causados por falhas no serviço, independentemente de culpa.

As principais teses jurídicas envolvidas na decisão foram:

1. Aplicação do CDC (Súmula 608 do STJ);
2. Responsabilidade objetiva (Art. 14 do CDC);
3. Irregularidade na rescisão contratual (Art. 13, parágrafo único, inciso II, da Lei 9.656/98);
4. Dano moral configurado em razão da recusa de atendimento urgente;
5. Inversão do ônus da prova em favor do consumidor hipervulnerável.

Além disso, o tribunal ressaltou a importância de proteger os direitos dos mais vulneráveis, como crianças e idosos, em situações médicas emergenciais. A recusa de atendimento urgente, nesse cenário, não pode ser tolerada.

Na prática, qualquer cancelamento unilateral só é possível com atraso superior a 60 dias e após notificação prévia – o que não ocorreu no caso julgado.

O STJ também já consolidou entendimento de que a recusa injustificada em casos de urgência enseja reparação por dano moral:

“A jurisprudência desta Corte é no sentido de que […] há configuração de danos morais indenizáveis.” – AgInt no AREsp 1.657.633/SP

O que aprendemos com o caso? Direitos frente à recusa de atendimento urgente

Este caso nos ensina lições fundamentais sobre como agir frente à recusa de atendimento urgente por planos de saúde.

1. Conheça seus direitos: O consumidor tem direito ao atendimento em casos de urgência e emergência, mesmo durante período de carência, após 24 horas da contratação do plano (Súmula 597 do STJ).
2. Cancelamento exige critérios: Um plano só pode ser cancelado por inadimplência se houver atraso superior a 60 dias e notificação prévia ao consumidor (Lei 9.656/98).
3. Hipervulnerabilidade é protegida: Crianças, idosos e pessoas em situação de emergência são legalmente considerados mais vulneráveis. A recusa de atendimento urgente contra eles pode agravar a responsabilização da operadora.
4. Registre e documente tudo: Guarde protocolos, comprovantes de pagamento, e-mails e registre a recusa por escrito ou testemunhas.
5. Busque apoio jurídico: Com a ajuda de um advogado especialista, é possível ajuizar ação e garantir indenização por danos morais e materiais.

Como agir diante da recusa de atendimento urgente? Passo a passo

Abaixo, listamos o passo a passo ideal para quem sofreu ou teme sofrer recusa de atendimento urgente por parte de plano de saúde:

1. Documente o ocorrido: Peça explicações formais no hospital e do plano. Registre a negativa por escrito, se possível.
2. Busque atendimento imediato: Utilize o SUS em casos extremos, garantindo atendimento à saúde da vítima.
3. Reúna provas: Comprovantes de pagamento, contrato do plano, conversas por e-mail ou WhatsApp são fundamentais.
4. Registre reclamação na ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) fiscaliza os planos e deve ser comunicada sobre a negativa.
5. Consulte um advogado: Profissionais especializados, como os da Reis Advocacia, analisam o caso e orientam sobre a viabilidade da ação.
6. Aja rápido: Em situações emergenciais, ações com pedido de tutela antecipada podem garantir atendimento imediato ou reembolso.
7. Busque reparação: Além da obrigação de atendimento, a empresa pode ser condenada por danos morais.
8. Acompanhe o processo: Fique atento aos prazos e decisões. Um bom acompanhamento jurídico faz toda diferença.
9. Divulgue o caso: Reclamações formais e públicas ajudam outros consumidores e pressionam as operadoras a corrigirem suas falhas.
10. Previna-se: Escolha planos com bom histórico e leia atentamente todas as cláusulas antes da contratação.

Advogado para recusa de atendimento urgente

A jurisprudência analisada evidencia que a recusa de atendimento urgente por planos de saúde, especialmente quando infundada, constitui violação grave aos direitos dos consumidores e pode gerar reparação judicial.

Na Reis Advocacia, temos vasta experiência em Direito da Saúde, atuando com estratégia e empatia para garantir que situações como essa não fiquem impunes.

Se você ou algum familiar foi vítima de recusa de atendimento urgente, conte conosco para analisar seu caso com rigor técnico e sensibilidade humana.

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Acesse o tribunal e saiba mais sobre o processo: Processo nº 0168895-20.2016.8.06.0001

Perguntas frequentes sobre recusa de atendimento urgente

1. O que caracteriza recusa de atendimento urgente?
   Quando um plano de saúde nega atendimento médico imediato necessário à preservação da vida ou integridade da pessoa.
2. Quais são os direitos do consumidor em caso de recusa?
   O consumidor tem direito a ser atendido, além de poder pleitear indenização por danos morais e materiais.
3. A recusa pode ocorrer por inadimplência?
   Apenas se houver atraso superior a 60 dias nos últimos 12 meses e com notificação prévia comprovada.
4. A recusa durante carência é legal?
   Não, após 24 horas da contratação o plano deve cobrir casos de urgência/emergência.
5. Como devo proceder em caso de negativa?
   Documente tudo, busque atendimento no SUS e procure apoio jurídico.
6. Posso processar o plano por danos morais?
   Sim. A jurisprudência reconhece o dano moral na recusa de atendimento urgente.
7. A ANS pode ajudar nesses casos?
   Sim. Registre denúncia na ANS, que fiscaliza os planos de saúde.
8. Existe prazo para processar o plano?
   Sim. Em regra, o prazo para ações de danos morais é de 3 anos.
9. O plano pode cancelar meu contrato sem aviso?
   Não. Isso só é permitido após 60 dias de inadimplência e com notificação prévia.
10. Crianças e idosos têm proteção especial?
    Sim. São considerados hipervulneráveis, o que agrava a responsabilidade do plano.

Leia também:

1. Plano de saúde e negativa de cobertura: como exigir seu direito?
   Aborda os direitos do consumidor diante da negativa de cobertura, indicando quando essa recusa é abusiva, como acionar a Justiça com liminar, indenização por danos morais e reembolso .

2. ANS: Resoluções Que Garantem Seus Direitos no Plano de Saúde
   Explica as principais resoluções da ANS (como o rol de procedimentos, portabilidade, prazos máximos, reembolso e atendimento de urgência) e como usá-las para proteger seus direitos.

3. Plano de Saúde Negou Bariátrica? Saiba Seus Direitos (acesso via página de atuação, link interno específico)
   Aborda a cirurgia bariátrica: quando é indicada, por que o plano não pode negar se houver prescrição médica, e como acionar o Judiciário com pedido de liminar e indenização.

4. Plano de saúde nega atendimento e é condenado a indenizar
   Relato de um caso real em que o plano negou atendimento mesmo com mensalidades em dia, resultando em condenação e indenização de R$ 6.000,00 por responsabilidade solidária.

5. Plano de saúde deve cobrir home care? Saiba como exigir! (acesso via página de atuação, link interno específico)
   Explica o direito ao atendimento domiciliar (home care), normas legais, decisões judiciais que reforçam esse direito e como garantir essa cobertura judicialmente

Referências:

1. Súmula 597/STJ
   Declara abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que impõe carência superior a 24 horas para atendimento de urgência ou emergência.

2. Acórdão do TJDFT – Atendimento não limitado a 12h em urgência
   Reforça que planos de saúde não podem limitar a cobertura de urgência a apenas 12 horas mesmo durante o período de carência.

Dr Tiago Reis

Dr. Tiago O. Reis, OAB/PE 34.925, OAB/SP 532.058, OAB/RN 22.557

Advogado há mais de 12 anos e sócio-fundador da Reis Advocacia. Pós-graduado em Direito Constitucional (2013) e Direito Processual (2017), com MBA em Gestão Empresarial e Financeira (2022). Ex-servidor público, fez a escolha consciente de deixar a carreira estatal para se dedicar integralmente à advocacia.

Com ampla experiência prática jurídica, atuou diretamente em mais de 5.242 processos, consolidando expertise em diversas áreas do Direito e oferecendo soluções jurídicas eficazes e personalizadas.

Atualmente, também atua como Autor de Artigos e Editor-Chefe no Blog da Reis Advocacia, onde compartilha conteúdos jurídicos atualizados, orientações práticas e informações confiáveis para auxiliar quem busca justiça e segurança na defesa de seus direitos.