Plano de saúde condenado por negar tratamento a criança com TEA

No coração de uma família havia a esperança de ver seu pequeno com TEA alcançar novos progressos por meio de um tratamento essencial, indicado por profissionais da saúde. No entanto, essa esperança foi interrompida pela negativa de um plano de saúde que se recusava a custear as terapias indicadas. O que parecia uma barreira intransponível tornou-se um caso de vitória e exemplo após a atuação do time da Reis Advocacia.

Este artigo relata um caso real onde a Justiça condenou uma operadora de plano de saúde por negar cobertura a uma criança com TEA. Vamos analisar o julgamento, os fundamentos jurídicos aplicados, os direitos das famílias nessa situação e como a Reis Advocacia pode te ajudar a enfrentar esse tipo de injustiça.

Neste artigo você vai aprender:

• Quais os direitos da criança com TEA garantidos por lei;
• Por que a negativa do plano de saúde foi considerada ilegal;
• Como a Justiça está tratando esses casos;
• Quais os caminhos legais para buscar o tratamento necessário;
• Como nosso escritório pode ser o seu parceiro nessa jornada.

Acompanhe esta leitura até o final. Você pode estar mais perto da solução do que imagina.

Negativa de tratamento para criança com TEA: o que diz a Justiça?

O caso em destaque envolve a menor R.V.D.R., representada legalmente, que moveu uma Ação de Obrigação de Fazer com pedido de indenização por danos morais contra a operadora Notre Dame Intermédica Saúde S.A. O motivo? A negativa injustificada da cobertura de terapias essenciais para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), como o método ABA, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional.

Mesmo após a recomendação médica e o laudo profissional, a operadora alegou que os tratamentos não estavam incluídos no rol da ANS, utilizando o velho argumento da taxatividade das coberturas. No entanto, essa tese já foi superada pela legislação atual e pela jurisprudência mais recente.

A sentença foi clara:

“A recusa ou limitação de cobertura das terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente revela-se abusiva. O Rol da ANS é exemplificativo para as terapias necessárias ao tratamento do autismo, conforme entendimento firmado pela Lei nº 14.454/2022…”【5†file_00000000c43c71f6b7aab158d9604d5e†L2-L3】

Além disso, o juiz reconheceu que a negativa gerou danos morais à família:

“A recusa indevida de cobertura assistencial em situação de vulnerabilidade, como a de uma criança necessitando de terapias para seu desenvolvimento, ultrapassa o mero aborrecimento, configurando dano moral in re ipsa.”

Resultado: condenação da ré a custear integralmente o tratamento da criança com TEA e pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, além das custas e honorários advocatícios【5†file_00000000c43c71f6b7aab158d9604d5e†L2-L3】.

Casos como este mostram que a Justiça está cada vez mais sensível e rigorosa diante de negativas indevidas envolvendo crianças com TEA. O Judiciário entende que negar esse tipo de tratamento compromete o desenvolvimento, a dignidade e os direitos fundamentais da criança.

Direitos da criança com TEA e os desafios enfrentados na Justiça

A criança com TEA tem amparo legal robusto no ordenamento jurídico brasileiro. A Lei nº 12.764/2012 assegura a elas o direito integral à saúde e ao atendimento multidisciplinar. Esta proteção é reforçada pela Lei nº 14.454/2022, que afirma o caráter exemplificativo do rol da ANS.

Isso significa que, havendo prescrição médica e comprovação da eficácia do tratamento, o plano de saúde é obrigado a custear a terapia. As famílias, porém, ainda enfrentam:

• Recusas baseadas em cláusulas contratuais abusivas;
• Burocracia excessiva e desrespeito aos prazos;
• Falta de orientação jurídica especializada;
• Desgaste emocional e psicológico;
• Dificuldade de acesso à informação.

No caso que narramos, a resistência do plano de saúde só foi superada após atuação firme e estratégica da Reis Advocacia. Foram necessárias réplicas, provas técnicas, laudos médicos e um memorial jurídico fundamentado.

A morosidade do processo e a tentativa da operadora de descaracterizar a urgência do tratamento foram superadas graças à persistência da equipe que conduziu a ação. E essa é uma realidade comum: operadoras se aproveitam da falta de conhecimento das famílias sobre seus direitos para economizar às custas da saúde de crianças com TEA.

Procedimentos jurídicos e como a Reis Advocacia pode ajudar em garantir judicialmente o tratamento da sua criança om TEA

Enfrentar a negativa de um plano de saúde exige mais do que indignação: é necessário agir com estratégia. Por isso, explicamos abaixo o passo a passo jurídico e como atuamos para proteger os direitos da criança com TEA:

1. Coleta de documentação médica – Receituários, laudos, diagnósticos e indicação de tratamento;
2. Notificação extrajudicial – Tentativa de solução amigável junto à operadora;
3. Ação judicial com pedido de tutela de urgência – Para garantir a continuidade do tratamento mesmo durante o processo;
4. Produção de provas – Laudos complementares, perícias e relatórios técnicos;
5. Memoriais jurídicos com base na legislação atualizada e jurisprudência dominante;
6. Acompanhamento contínuo e diligente da ação até a sentença final.

Nosso escritório tem larga experiência em ações envolvendo crianças com TEA. Atuamos com empatia, conhecimento técnico e dedicação. Já ajudamos diversas famílias a reverterem negativas abusivas e assegurarem o direito de seus filhos ao tratamento necessário para seu desenvolvimento.

Este caso só teve final feliz porque os responsáveis da criança buscaram ajuda qualificada. A Reis Advocacia mudou o rumo dessa história. E pode mudar a sua também.

Advogado especialista em plano de saúde: seu aliado para garantir o tratamento de criança com TEA

A decisão do processo nº 0017091-63.2024.8.17.3090 é um marco importante na luta pelos direitos da criança com TEA. Mostra que a Justiça está atenta às práticas abusivas dos planos de saúde e que é possível e necessário reagir com firmeza.

Se você passa por situação semelhante, não hesite. A negativa do plano de saúde não é o fim do caminho. Com apoio de um advogado especializado, você pode garantir o acesso ao tratamento e preservar o desenvolvimento e a dignidade de seu filho ou filha.

Na Reis Advocacia, somos referência em ações contra planos de saúde. Nossa equipe está pronta para analisar seu caso e oferecer a melhor estratégia para buscar justiça. Já transformamos a vida de muitas crianças com TEA e queremos fazer o mesmo por você.

Acesse o tribunal e saiba mais sobre o processo: 0017091-63.2024.8.17.3090

Perguntas Frequentes sobre tratamento de criança com TEA e planos de saúde

1. Plano de saúde pode negar tratamento para criança com TEA?
   Não pode. A negativa de tratamento é considerada abusiva quando existe prescrição médica. Desde a publicação da Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS deixou de ser considerado taxativo. Isso significa que, se o médico indicar terapias como ABA, TO ou fonoaudiologia, o plano é obrigado a custear. A recusa pode gerar, inclusive, indenização por danos morais.
2. É necessário laudo médico para acionar a Justiça?
   Sim. O laudo é a principal prova de que o tratamento é essencial para o desenvolvimento da criança com TEA. Esse documento precisa ser emitido por um profissional habilitado e deve detalhar as terapias indicadas.
3. Quais terapias o plano deve cobrir para uma criança com TEA?
   O plano de saúde deve cobrir todas as terapias prescritas por médico ou especialista, desde que estejam comprovadamente relacionadas ao tratamento do TEA. Isso inclui o método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicopedagogia e outras abordagens multidisciplinares.
4. Posso pedir liminar para início imediato do tratamento?
   Sim. A liminar é um pedido de urgência para que o tratamento da criança com TEA comece imediatamente, mesmo antes do fim do processo. A Justiça tem concedido essas liminares com base no risco de agravamento do quadro se houver demora no início da terapia.
5. Quanto tempo demora uma ação dessas?
   O tempo pode variar conforme o estado, vara e complexidade do caso. Porém, em ações com pedido de liminar, a resposta inicial pode sair em poucos dias. A sentença definitiva costuma levar entre 6 meses e 1 ano.
6. Cabe indenização por danos morais?
   Sim. Quando o plano de saúde nega, indevidamente, o tratamento de uma criança com TEA, essa conduta causa sofrimento, ansiedade e prejuízos emocionais à família. A Justiça entende que isso ultrapassa o mero aborrecimento e gera dano moral.
7. O que fazer se o plano insistir na negativa?
   Reúna toda a documentação médica, inclusive a negativa por escrito (se houver), os laudos, receitas e relatórios. Em seguida, busque um advogado especializado. O ideal é ingressar com uma ação judicial para garantir o tratamento e, se necessário, pedir liminar.
8. Preciso pagar advogado para entrar com a ação?
   Nem sempre. Muitas famílias conseguem a concessão da justiça gratuita, que isenta o pagamento de custas judiciais. A Reis Advocacia analisa cada caso individualmente para verificar se é possível solicitar esse benefício.
9. E se não houver profissional na rede credenciada?
   Quando a rede do plano de saúde não possui profissionais habilitados para atender a criança com TEA, a Justiça pode autorizar o tratamento com especialistas particulares, obrigando o plano a reembolsar ou pagar diretamente por esse atendimento.
10. A Reis Advocacia pode me ajudar em qualquer estado?
    Sim. Atuamos em todo o território nacional. Já representamos famílias em diversos estados, sempre com foco em garantir os direitos de crianças com TEA. Temos estrutura para realizar atendimentos online e acompanhar processos em diferentes regiões do Brasil.

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• Idosa consegue vaga na UTI em 2h após liminar judicial

Dra. Gláucia Melo

Advogada – OAB/PE 41.127

Advogada com 14 anos de experiência na área securitária, tendo atuado em mais de 565 processos relacionados a Direito Civil, Seguros e Planos de Saúde.
Especialista em Direito Civil e Processual Civil e em Contratos de Seguros, possui também MBA em Seguros e Inovação e é especialista em Direito Securitário.

Atua como advogada especialista em seguros e planos de saúde, oferecendo soluções jurídicas estratégicas e personalizadas. É também Perita Judicial-Grafotécnica, certificada pela APJEP, com qualificação técnica para elaboração de pareceres e laudos periciais.
Sua trajetória é marcada pela excelência na defesa de interesses securitários e na condução de demandas complexas em Direito Privado

Atualmente, também é autora no Blog da Reis Advocacia, onde compartilha conteúdos jurídicos atualizados nas áreas de Direito Civil, Seguros e Planos de Saúde, com foco em orientar consumidores e profissionais do setor securitário na defesa de seus direitos e na busca por soluções jurídicas eficazes.