EMENTA:

“APELAÇÃO CÍVEL – PRETENSÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RELAÇÃO DE CONSUMO – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – PRAZO DE CARÊNCIA – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – RECUSA INDEVIDA – DANOS MORAIS – CONFIGURAÇÃO – QUANTUM – MANUTENÇÃO.” (TJMG, Apelação Cível nº 1.0000.21.262928-1/002, Rel. Des. Marcelo de Oliveira Milagres, julgado em 25/07/2023).

A decisão que vamos analisar hoje envolve um tema que infelizmente ainda é realidade para muitos beneficiários de planos de saúde: a recusa de cirurgia em situação de emergência médica. Neste caso, o Tribunal de Justiça de Minas Gerais confirmou que a operadora de saúde não poderia negar cobertura sob o argumento de que o paciente ainda estava no período de carência contratual.

A história começa com um segurado diagnosticado com cálculos renais graves e apenas um rim funcionando. A cirurgia era urgente. O médico atestou o risco imediato à vida, mas o plano negou o procedimento alegando que o prazo de carência ainda não havia vencido. Resultado: o paciente foi mandado para casa apenas com tratamento paliativo, correndo sérios riscos.

Essa decisão judicial não apenas garantiu o tratamento e uma indenização de R$ 10 mil por danos morais, como também reforçou um importante precedente: em casos de urgência, a recusa de cirurgia é ilegal quando já transcorridas 24 horas da contratação do plano, nos termos da Lei 9.656/98.

Neste artigo, você vai descobrir:

• Quando um plano de saúde pode ou não alegar carência;
• O que caracteriza urgência e emergência segundo a lei;
• Quais são as consequências jurídicas da recusa de cirurgia em casos emergenciais;
• Como agir se isso acontecer com você ou com alguém próximo;
• E o passo a passo para buscar seus direitos e a devida indenização.

Recusa de cirurgia em plano de saúde – Jurisprudência Comentada TJMG

O caso julgado pelo Tribunal de Justiça de Minas Gerais é um exemplo claro de como a recusa de cirurgia em situações de risco pode configurar abuso contratual e violação ao direito à saúde.

De acordo com os autos, o beneficiário havia contratado o plano em 1º de junho de 2021 e, cinco meses depois, apresentou um quadro clínico grave, com risco de lesões irreversíveis. O médico responsável emitiu relatório atestando urgência e necessidade de cirurgia imediata.

Mesmo assim, a operadora manteve a negativa. Alegou que, para procedimentos cirúrgicos, havia um período de carência de 180 dias e que, portanto, o beneficiário deveria aguardar mais algumas semanas para ter direito ao procedimento.

Ocorre que o artigo 12, inciso V, alínea “c” da Lei 9.656/98 é cristalino:

“Prazo máximo de 24 horas para cobertura dos casos de urgência e emergência.”

O TJMG aplicou essa regra e afastou o argumento da carência. A negativa foi considerada abusiva e geradora de dano moral, especialmente porque houve agravamento do quadro clínico do paciente.

No voto, o relator destacou que o direito à saúde, previsto no art. 196 da Constituição Federal, deve prevalecer sobre cláusulas contratuais quando a vida ou a integridade física do beneficiário está em risco.

Comentário jurídico:
Na prática, quando um cliente nos procura relatando recusa de cirurgia em situação emergencial, a estratégia é clara: reunir todos os documentos médicos, comprovar a urgência e ingressar rapidamente com ação de obrigação de fazer, muitas vezes com pedido de liminar, para garantir o tratamento imediato. Paralelamente, buscamos indenização pelos danos morais e materiais decorrentes da conduta abusiva do plano.

Decisão judicial: recusa de cirurgia e afastamento da carência em plano de saúde

A decisão do TJMG seguiu entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que já firmou jurisprudência no sentido de que, em casos de urgência e emergência, o prazo de carência reduz-se para apenas 24 horas.

Entre as principais teses jurídicas aplicadas neste julgamento, podemos destacar:

1. Princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF): a saúde é um direito fundamental e não pode ser restringida por cláusulas contratuais abusivas.
2. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ): planos de saúde, salvo autogestão, estão sujeitos às regras consumeristas.
3. Art. 12, V, c, da Lei 9.656/98: prazo máximo de 24 horas para cobertura em casos de urgência e emergência.
4. Art. 35-C, I, da Lei 9.656/98: define emergência como risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, mediante declaração médica.
5. Responsabilidade civil objetiva (art. 14 do CDC): basta comprovar a conduta ilícita e o dano, sem necessidade de provar culpa.

Ao enquadrar o caso como de emergência médica, o tribunal afastou a carência de 180 dias prevista no contrato e obrigou o plano a custear integralmente o tratamento.

Esse tipo de decisão é essencial para desestimular práticas abusivas no setor de saúde suplementar. Afinal, uma recusa de cirurgia em momento crítico pode significar a diferença entre a vida e a morte do paciente.

Lições para beneficiários sobre recusa de cirurgia em casos de urgência

O primeiro aprendizado é simples: em casos de urgência, a carência máxima é de 24 horas, não importando o que diga o contrato.

A segunda lição é que você deve sempre documentar tudo. Isso inclui:

• Relatório médico detalhado com indicação de urgência;
• Exames que comprovem o diagnóstico;
• Protocolo de solicitação do procedimento junto ao plano;
• Resposta formal da operadora (ou gravações de ligações, se houver);
• Comprovantes de despesas, caso tenha custeado o tratamento por conta própria.

O terceiro ponto é entender que a recusa de cirurgia injustificada abre espaço para indenização por danos morais. Os tribunais têm reconhecido que o sofrimento, a angústia e o risco à saúde causados por essa negativa configuram lesão aos direitos da personalidade.

Por fim, é importante buscar orientação jurídica o quanto antes. Em casos assim, o tempo é determinante, e muitas vezes uma liminar pode ser concedida em poucas horas, obrigando o plano a autorizar o procedimento.

Passo a passo para garantir seus direitos diante da recusa de cirurgia

Quando um cliente sofre recusa de cirurgia em situação emergencial, o protocolo ideal que adotamos no escritório é:

1. Obter laudo médico urgente atestando a gravidade e a necessidade imediata do procedimento.
2. Protocolar a solicitação junto ao plano de saúde, de preferência por escrito ou em canal oficial.
3. Guardar a negativa formal do plano (ou comprovar a ausência de resposta).
4. Ingressar com ação judicial com pedido de tutela de urgência, juntando todos os documentos médicos.
5. Requerer indenização por danos morais e materiais, considerando os prejuízos sofridos.

Na prática, o maior desafio nesses casos é o tempo. Cada hora sem tratamento pode agravar o quadro clínico. É por isso que, no nosso escritório, já deixamos minutas prontas para demandas urgentes contra planos de saúde, de forma que possamos agir no mesmo dia.

Advogado especialista em casos de recusa de cirurgia

A recusa de cirurgia em casos de urgência é uma das práticas mais graves que um plano de saúde pode cometer. Ela afronta o direito à saúde, à vida e à dignidade humana.

O caso analisado mostra que o Judiciário está atento e disposto a proteger o consumidor contra abusos contratuais, garantindo tanto o tratamento médico quanto a compensação financeira pelo dano causado.

Se você ou alguém próximo enfrentou situação parecida, saiba que existem caminhos jurídicos rápidos e eficazes para reverter a negativa e buscar reparação. Nosso escritório atua diariamente em casos assim, obtendo liminares em poucas horas e garantindo que vidas sejam salvas.

Acesse o tribunal e saiba mais sobre o processo:
TJMG – Apelação Cível nº 1.0000.21.262928-1/002

Perguntas Frequentes sobre Recusa de Cirurgia pelo Plano de Saúde

1. O plano de saúde pode recusar cirurgia de emergência por causa da carência?
   Não. Em casos de urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas, conforme a Lei 9.656/98.
2. O que é considerado urgência ou emergência médica?
   Urgência é quando há risco imediato à saúde, e emergência é quando há risco de morte ou lesões irreparáveis, atestado por médico.
3. Posso pedir indenização por danos morais?
   Sim. A recusa de cirurgia injustificada pode gerar indenização por danos morais, especialmente se houver agravamento do quadro clínico.
4. Como agir diante da recusa de cirurgia?
   Guarde todos os documentos e procure um advogado imediatamente para entrar com ação judicial com pedido de liminar.
5. Quanto tempo demora para conseguir uma liminar?
   Em casos urgentes, é comum que a liminar seja concedida no mesmo dia ou em até 48 horas.

Leia também:

1. Plano de saúde é condenado por cobertura emergencial
   Detalha uma decisão do STJ condenando plano de saúde que negou atendimento em situação de emergência, com análise dos direitos do paciente e jurisprudência aplicável.

2. Paciente vence plano de saúde que negou cirurgia bariátrica
   Relato de caso em que paciente conseguiu na justiça o direito à cirurgia bariátrica após negativa do plano, com base em laudos médicos e urgência do quadro clínico.

3. Negativa de Cobertura do Plano de Saúde? Como Resolver!
   Guia explicativo sobre os passos a tomar após uma recusa de cobertura: exigência de justificativa por escrito, denúncia à ANS, ação judicial e possibilidade de indenização.

4. Plano de Saúde Negou Bariátrica? Saiba Seus Direitos
   Explica em quais casos a cirurgia bariátrica deve ser coberta, como contestar a negativa e quando cabe indenização por danos morais e materiais.

5. Plano de saúde deve cobrir home care? Saiba como exigir!
   Aborda a obrigação de cobertura de tratamento domiciliar (home care), especialmente quando indicado por médico, e as medidas judiciais cabíveis em caso de negativa.

Referências:

1. STJ manda plano de saúde ressarcir consumidor por cirurgia feita fora da rede credenciada após negativa de cobertura
   Decisão da Quarta Turma do STJ em 6 de julho de 2022, determinando que o plano deve ressarcir o paciente pelas despesas de cirurgia (colocação de marca-passo) realizada fora da rede credenciada após recusa indevida. O reembolso foi limitado à tabela de preços do plano, e foi mantido dano moral razoável.

2. Operadora de saúde deve cobrir parto de urgência mesmo que plano não preveja despesas obstétricas, decide STJ
   Julgamento da Terceira Turma do STJ em 27 de julho de 2022: mesmo que o plano hospitalar não preveja cobertura de parto, ele deve ressarcir atendimento obstétrico de urgência, inclusive com indenização por danos morais.