Plano de saúde deve cobrir home care — essa é uma das principais dúvidas de pacientes e familiares quando se deparam com a necessidade de cuidados médicos contínuos fora do ambiente hospitalar. A negativa das operadoras, infelizmente, é comum, apesar da legislação e jurisprudência garantirem esse direito.

Neste artigo completo, você vai entender:

• O que é home care e quando ele é indicado;
• Por que a cláusula que exclui o home care é ilegal;
• Quais serviços o plano deve fornecer no atendimento domiciliar;
• Como agir diante da recusa do plano de saúde;
• Quais decisões judiciais reforçam o direito ao home care;
• Quais são os procedimentos jurídicos para garantir essa cobertura.

Se você ou alguém da sua família está precisando de atendimento domiciliar e o plano se recusa a cobrir, continue lendo. Com base na legislação brasileira e decisões recentes dos tribunais, mostraremos como é possível conquistar esse direito — inclusive com liminares urgentes.

O que é home care e como funciona a internação domiciliar?

É uma forma de internação realizada no domicílio do paciente, com todos os cuidados técnicos e profissionais necessários para a continuidade do tratamento. Essa modalidade surgiu como alternativa à hospitalização prolongada e vem sendo cada vez mais prescrita por médicos, principalmente em casos de doenças crônicas ou recuperação pós-cirúrgica.

Pacientes com prescrição médica têm direito, mesmo diante de cláusulas contratuais que excluam esse serviço. A Justiça considera tais cláusulas abusivas, garantindo a cobertura pelo plano de saúde. Em caso de negativa, é possível buscar esse direito judicialmente.

Qual a diferença entre home care e internação hospitalar?

A principal diferença está no local de atendimento. No hospital, o paciente permanece internado em um leito hospitalar; já no home care, recebe os mesmos cuidados médicos diretamente em casa, com monitoramento e estrutura adaptada. A natureza do tratamento, entretanto, permanece hospitalar, o que faz com que os planos com cobertura para internação sejam obrigados a cobrir.

Quando o home care é indicado pelo médico?

É indicado quando o médico avalia que o paciente não precisa mais estar hospitalizado, mas ainda necessita de cuidados contínuos e especializados, como enfermagem 24h, fisioterapia, nutrição parenteral, entre outros. Essa decisão é exclusivamente médica — e o plano de saúde não pode interferir na conduta do profissional.

O plano de saúde é obrigado a oferecer home care?

Sim, o plano de saúde é obrigado a cobrir, desde que o beneficiário tenha cobertura hospitalar no contrato. Essa obrigatoriedade é respaldada pela Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e por inúmeras decisões judiciais.

O que diz a ANS sobre o home care?

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ainda não possui uma regulamentação específica. No entanto, ela determina que, havendo cobertura hospitalar, o paciente tem direito à internação — e como a internação domiciliar é uma extensão da hospitalar, a exclusão é considerada abusiva.

Cláusulas que negam home care são abusivas?

Exatamente. Mesmo que o contrato do plano traga uma cláusula excluindo a cobertura para home care, tal cláusula pode ser considerada nula por abusividade, conforme entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.” — Súmula 90 do TJ-SP

Quais serviços o home care deve oferecer?

Cobre todos os serviços técnicos que seriam oferecidos em ambiente hospitalar, adaptados à realidade domiciliar.

Profissionais e equipamentos garantidos no atendimento:

O plano de saúde deve fornecer:

• Equipe de enfermagem por 12h ou 24h;
• Fisioterapeutas, fonoaudiólogos e nutricionistas;
• Visitas médicas regulares;
• Equipamentos como cama hospitalar, oxigênio, aspiradores, bombas de infusão;
• Medicamentos de uso contínuo;
• Alimentação enteral, sondas e outros insumos médicos.

O plano deve fornecer cuidador ou apenas equipe técnica?

O plano não é obrigado a fornecer cuidadores, que são profissionais leigos. A obrigação é quanto à equipe técnica de saúde. Se o paciente precisa de alguém para auxílio cotidiano, isso deve ser tratado à parte. A enfermagem técnica, por sua vez, deve ser garantida sempre que prescrita pelo médico.

Como agir se o plano de saúde negar o home care?

Diante de uma negativa, é possível reverter a situação por vias legais, desde que se siga alguns passos fundamentais.

Qual documentação médica apresentar?

O primeiro passo é obter um relatório médico detalhado, contendo:

• Diagnóstico do paciente;
• Justificativa clínica para o home care;
• Especificação dos serviços necessários (enfermagem, fisioterapia, etc.);
• Lista de medicamentos e equipamentos;
• Horas diárias de atendimento técnico.

Esse relatório é essencial para embasar um pedido judicial.

Quando acionar um advogado e entrar na Justiça?

Se o plano de saúde negar a cobertura mesmo com prescrição médica, deve-se procurar um advogado especializado em Direito à Saúde. A ação judicial pode incluir pedido de liminar, garantindo o início imediato do tratamento domiciliar.

Teses jurídicas que garantem o direito ao home care:

A jurisprudência já é amplamente favorável aos consumidores que buscam o direito ao home care.

Súmulas, jurisprudências e princípios aplicáveis

As principais teses jurídicas utilizadas:

• Súmula 90 do TJ-SP
• Princípio da dignidade da pessoa humana
• Direito à saúde (art. 196 da Constituição Federal)
• Código de Defesa do Consumidor (arts. 6º e 51)

Além disso, a negativa de cobertura contraria a função social do contrato e configura conduta abusiva da operadora.

Exemplos de decisões favoráveis aos pacientes:

Em decisões recentes, juízes têm determinado que:

• Operadoras arquem com todos os custos do home care;
• A cobertura deve incluir medicamentos, insumos e equipe médica;
• Cláusulas excludentes são nulas.

Procedimentos e soluções jurídicas para obter home care:

Como é feita a ação judicial e o pedido de liminar?

O processo é iniciado com base na negativa do plano e no relatório médico. O advogado pedirá uma liminar, que pode ser concedida em poucos dias. O juiz avalia a urgência e, comprovado o risco à saúde, pode determinar a imediata instalação do home care.

Quais documentos são fundamentais no processo?

• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Negativa formal do plano (ou protocolo);
• Relatório médico detalhado;
• Documentos pessoais do paciente.

Como garantir seu direito ao home care com apoio jurídico?

Se você chegou até aqui, já entendeu que o plano de saúde deve cobrir o home care sempre que houver prescrição médica e cobertura hospitalar contratual. Mesmo diante de cláusulas que tentam limitar esse direito, a Justiça está do lado do consumidor.

Na Reis Advocacia, temos uma equipe especializada que já ajudou dezenas de famílias a conquistar esse direito com agilidade e segurança jurídica. Atuamos com foco em liminares urgentes, garantindo que o tratamento comece o quanto antes, sem sofrimento adicional ao paciente.

Entre em contato e garanta seu direito agora!

Se você ou um familiar precisa de atendimento domiciliar e o plano negou cobertura, fale agora com um de nossos advogados especialistas. Avaliamos seu caso gratuitamente e, se necessário, entramos com a ação de forma online e segura.

Perguntas frequentes sobre home care e planos de saúde:

1. O plano de saúde é obrigado a cobrir home care?
Sim, se houver prescrição médica, a cobertura é obrigatória, mesmo que o contrato exclua esse serviço.

2. O que fazer se o plano negar o home care?
É possível recorrer judicialmente, pois a negativa pode ser considerada abusiva.

3. Qual a diferença entre home care e cuidador?
Home care envolve equipe médica especializada; o cuidador oferece suporte básico sem procedimentos clínicos.

4. Quais documentos são necessários para solicitar home care?
Prescrição médica, documentos pessoais, contrato do plano e comprovantes de pagamento.

Leia também:

1. Hapvida: Decisão Judicial a Favor de Pacientes em Home Care
   Análise de uma decisão do TJPE que reforça o direito dos pacientes à internação domiciliar, mesmo diante de negativas do plano de saúde.

2. Negativa de Cobertura do Plano de Saúde? Como Resolver!
   Orientações sobre como agir quando o plano de saúde nega cobertura de tratamentos, incluindo o Home Care, e os direitos assegurados ao consumidor.

3. Advogado de Direito Médico: Soluções Legais na Saúde
   Exploração das principais negativas dos planos de saúde e como a atuação jurídica pode garantir o acesso aos tratamentos prescritos.

4. Planos de saúde: Direitos do consumidor na cobertura
   Informações sobre os direitos dos consumidores em relação à cobertura dos planos de saúde, incluindo aspectos de reembolso e carências.

5. Descredenciamento em massa: Planos de Saúde e seus direitos
   Discussão sobre os impactos do descredenciamento de prestadores pelos planos de saúde e os direitos dos beneficiários afetados.

Referências:

1. STJ: Plano de saúde não pode reduzir atendimento em home care sem indicação médica
   A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que é vedado ao plano de saúde reduzir o atendimento hospitalar em domicílio, conhecido como home care, sem indicação médica. A redução injustificada viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

2. STJ: Plano de saúde deve custear insumos indispensáveis na internação domiciliar (home care)
   O STJ decidiu que os planos de saúde devem custear os insumos indispensáveis para o tratamento na modalidade home care, conforme a prescrição médica, sendo o valor do atendimento domiciliar limitado ao custo diário em hospital.

3. TJMA: Plano de saúde. Home care. Recusa indevida. Cláusula contratual. Súmula n. 5 do STJ
   O Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão (TJMA) julgou que a recusa indevida de cobertura de home care por cláusula contratual é passível de revisão, conforme a Súmula n. 5 do STJ.